Інформована згода на введення препарату Ботокс

Інформована згода на введення препарату Ботокс^®

Я, (прізвище, ім’я, по батькові пацієнта)

__________________року народження,

який(яка) проживає за адресою:_______,

контактний телефон:_______________

даю згоду на проведення процедури введення препарату Ботокс^® з косметичною метою,

лікарем (прізвище, ім’я, по батькові лікаря)

Контактний телефон лікаря:___________

Я підтверджую, що мене проінформували про хід процедури та застосовуваний препарат.

Препарат Ботокс^® призначений для корекції мімічних зморшок і вводиться шляхом внутрішньом’язової ін’єкції.

Ін’єкції препарату Ботокс^® має виконувати кваліфікований лікар, який пройшов курс спеціальної підготовки та має відповідний дозвіл компанії-виробника. Проведення ін’єкцій допускається амбулаторно, в умовах процедурного кабінету.

Не рекомендується використовувати препарат Ботокс^® для корекції вертикальних міжбрівних зморшок у пацієнтів молодше 18 і старше 65 років.

Протипоказання

Я ознайомлений(а) зі списком протипоказань до введення препарату Ботокс^®.

Загальні протипоказання:

• доведена гіперчутливість до будь-якого компонента препарату;
• запальний процес у місці передбачуваної ін’єкції або ін’єкцій;
• гостра фаза інфекційних захворювань;
• вагітність і період лактації.

Для лікування блефароспазму та корекції активності мімічних м’язів:

• виражений гравітаційний птоз м’яких тканин обличчя;
• виражені грижові випинання в ділянці верхніх і нижніх повік.

Препарат Ботокс^® необхідно застосовувати з обережністю в таких випадках:

• при вираженій асиметрії обличчя;
• при птозі, дерматохалазисі, глибоких рубцях;
• у пацієнтів із товстою щільною шкірою або за відсутності значного розгладження вертикальних міжбрівних зморшок при механічному розтягуванні шкіри.

Небажані реакції

Я ознайомлений(а) зі списком небажаних реакцій, які можуть виникнути при застосуванні препарату Ботокс^® з метою корекції мімічних зморшок.

Небажані реакції при корекції мімічних зморшок:

• з боку нервової системи: головний біль, парестезії;
• з боку очей: птоз;
• з боку шлунково-кишкового тракту: нудота;
• з боку шкіри: еритема, відчуття стягнутості шкіри;
• з боку опорно-рухової системи: м’язова слабкість;
• загальні реакції та реакції в місці введення: біль у ділянці обличчя, набряк у місці ін’єкції, екхімози, біль у місці ін’єкції, подразнення шкіри в місці ін’єкції.

Частота побічних реакцій становить 1–10%.

Я попереджений(а), що якщо будь-який із побічних ефектів стає більш вираженим або якщо виникає побічний ефект, не зазначений у цьому списку, необхідно негайно звернутися до свого лікаря.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

При одночасному застосуванні дія препарату Ботокс^® може посилюватися антибіотиками групи аміноглікозидів, еритроміцином, тетрацикліном, поліміксинами, а також препаратами, що знижують нервово-м’язову передачу, особливо курареподібними міорелаксантами.

Дослідження лікарської взаємодії не проводилися. Клінічно значущих випадків лікарської взаємодії не описано.

Естетичний ефект препарату Ботокс^® зазвичай настає протягом тижня після процедури та зберігається до 4 місяців.

Я підтверджую, що мій лікуючий лікар:

• проінформував мене про особливості процедури для прийняття мною обдуманого рішення;
• надав мені можливість поставити до початку процедури запитання, які мене цікавлять, і отримати вичерпну інформацію;
• надав мені час для обговорення протоколу процедури;
• отримав від мене максимально повну інформацію про стан мого здоров’я.

Таким чином, я даю згоду на проведення цієї процедури лікуючим лікарем.

Я погоджуюся на проведення фото- та відеозйомки процедури і дозволяю лікарю використовувати мої фото- та відеоматеріали до і після процедури в наукових цілях.

Номер серії препарату Ботокс^®:__________

Дата процедури:_____________________

Примітки:_________________________

Прізвище, ім’я, по батькові пацієнта:______

Підпис пацієнта:_________«__»___ 20_ р.

Прізвище, ім’я, по батькові лікаря:_______

Підпис лікаря:__________«__»___ 20_ р.