Информированное согласие на введение препарата Ботокс
Информированное согласие на введение препарата Ботокс®
Я, (фамилия, имя, отчество пациента)
__________________ года рождения,
проживающий(ая) по адресу: ___________________________,
контактный телефон: __________________
даю своё согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс® в косметических целях,
врачом (фамилия, имя, отчество врача)
Контактный телефон врача: _______________
Я подтверждаю, что меня проинформировали о ходе процедуры и о применяемом препарате:
Препарат Ботокс® предназначен для коррекции мимических морщин и вводится путём внутримышечной инъекции.
Инъекции Ботокса должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.
Не рекомендуется использовать препарат Ботокс® для коррекции вертикальных межбровных мимических морщин у пациентов младше 18 и старше 65 лет.
Противопоказания:
Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для введения препарата Ботокс®:
Общие:
- доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
- воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);
- острая фаза инфекционных заболеваний;
- беременность и лактация.
Для блефароспазма и коррекции мимических мышц:
- выраженный гравитационный птоз тканей лица;
- выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век.
Препарат Ботокс® необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях:
- при выраженной асимметрии лица;
- при птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;
- у пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.
Побочное действие:
Я ознакомлен(а) со списком нежелательных реакций, которые могут проявиться при применении препарата Ботокс® для коррекции мимических морщин:
Нежелательные реакции при коррекции мимических морщин:
- со стороны нервной системы: головные боли, парестезии;
- со стороны глаз: птоз;
- со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота;
- со стороны кожи: эритема, стянутость кожи;
- со стороны опорно-двигательной системы: мышечная слабость;
- общие реакции и реакции в месте введения: боли в области лица, отёк места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции.
Частота побочных реакций составляет 1-10 %.
Я предупрежден(а) , что если какой-либо из побочных эффектов становится более выраженным или если проявляется побочный эффект, не перечисленный в данном списке, следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
При одновременном применении действие препарата Ботокс® потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).
Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.
Эстетический эффект препарата Ботокс® наступает, как правило, в течение недели после процедуры и сохраняется до 4 месяцев.
Я подтверждаю, что мой лечащий врач:
- Проинформировал меня об особенностях процедуры для принятия мною обдуманного решения.
- Дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
- Дал мне время на обсуждение протокола процедуры.
- Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья.
Таким образом, я даю своё согласие на проведение данной процедуры моим лечащим врачом.
Я согласен(на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных целях.
Номер серии Ботокс®: __________________________________
Дата процедуры: ______________________________________
Примечания: _________________________________________
Ф.И.О. пациента: ______________________________________
Подпись пациента: ____________ «____»_____________ 20__ г.
Ф.И.О. врача: _________________________________________
Подпись врача: _______________ «____»_____________ 20__ г.
