Информированное согласие на введение препарата Ботокс

Информированное согласие на введение препарата Ботокс^®

Я, (фамилия, имя, отчество пациента)

___________________года рождения,

проживающий(ая) по адресу:________,

контактный телефон:______________

даю своё согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс^® в косметических целях,

врачом (фамилия, имя, отчество врача)

Контактный телефон врача:__________

Я подтверждаю, что меня проинформировали о ходе процедуры и о применяемом препарате.

Препарат Ботокс^® предназначен для коррекции мимических морщин и вводится путём внутримышечной инъекции.

Инъекции препарата Ботокс^® должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и имеющий соответствующее разрешение компании-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Не рекомендуется использовать препарат Ботокс^® для коррекции вертикальных межбровных морщин у пациентов младше 18 и старше 65 лет.

Противопоказания

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний к введению препарата Ботокс^®.

Общие противопоказания:

• доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
• воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции или инъекций;
• острая фаза инфекционных заболеваний;
• беременность и период лактации.

Для лечения блефароспазма и коррекции активности мимических мышц:

• выраженный гравитационный птоз мягких тканей лица;
• выраженные грыжевые выпячивания в области верхних и нижних век.

Препарат Ботокс^® необходимо применять с осторожностью в следующих случаях:

• при выраженной асимметрии лица;
• при птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;
• у пациентов с толстой плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных межбровных морщин при механическом растяжении кожи.

Нежелательные реакции

Я ознакомлен(а) со списком нежелательных реакций, которые могут возникнуть при применении препарата Ботокс^® с целью коррекции мимических морщин.

Нежелательные реакции при коррекции мимических морщин:

• со стороны нервной системы: головная боль, парестезии;
• со стороны глаз: птоз;
• со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота;
• со стороны кожи: эритема, ощущение стянутости кожи;
• со стороны опорно-двигательной системы: мышечная слабость;
• общие реакции и реакции в месте введения: боль в области лица, отёк в месте инъекции, экхимозы, боль в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции.

Частота побочных реакций составляет 1–10%.

Я предупрежден(а), что если какой-либо из побочных эффектов становится более выраженным или если возникает побочный эффект, не перечисленный в данном списке, следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При одновременном применении действие препарата Ботокс^® может усиливаться антибиотиками группы аминогликозидов, эритромицином, тетрациклином, полимиксинами, а также препаратами, снижающими нервно-мышечную передачу, особенно курареподобными миорелаксантами.

Исследования лекарственного взаимодействия не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.

Эстетический эффект препарата Ботокс^® обычно наступает в течение недели после процедуры и сохраняется до 4 месяцев.

Я подтверждаю, что мой лечащий врач:

• проинформировал меня об особенностях процедуры для принятия мной обдуманного решения;
• дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию;
• предоставил мне время для обсуждения протокола процедуры;
• получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья.

Таким образом, я даю согласие на проведение данной процедуры лечащим врачом.

Я согласен(на) на проведение фото- и видеосъёмки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после процедуры в научных целях.

Номер серии препарата Ботокс^®:_________

Дата процедуры:_____________________

Примечания:_______________________

Фамилия, имя, отчество пациента:________

Подпись пациента:________«__»___ 20_ г.

Фамилия, имя, отчество вра_____________

Подпись врача:___________«__»___ 20_ г.