Świadoma zgoda na podanie preparatu Botox

Świadoma zgoda na podanie preparatu Botox^®

Ja, (nazwisko, imię, imię ojca pacjenta/pacjentki)

urodzony(a) dnia________________,

zamieszkały(a) pod adresem:________,

telefon kontaktowy:______________

wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu podania preparatu Botox^® w celach kosmetycznych,

przez lekarza (nazwisko, imię, imię ojca lekarza)

Telefon kontaktowy lekarza:________

Potwierdzam, że zostałem/zostałam poinformowany(a) o przebiegu zabiegu oraz o stosowanym preparacie.

Preparat Botox^® jest przeznaczony do korekcji zmarszczek mimicznych i podawany jest w formie iniekcji domięśniowej.

Iniekcje preparatu Botox^® powinien wykonywać wykwalifikowany lekarz, który ukończył specjalistyczne szkolenie i posiada odpowiednie upoważnienie firmy produkującej preparat. Iniekcje mogą być wykonywane ambulatoryjnie, w warunkach gabinetu zabiegowego.

Nie zaleca się stosowania preparatu Botox^® do korekcji pionowych zmarszczek gładzizny czoła u pacjentów poniżej 18. roku życia oraz powyżej 65. roku życia.

Przeciwwskazania

Potwierdzam, że zapoznałem/zapoznałam się z listą przeciwwskazań do podania preparatu Botox^®.

Przeciwwskazania ogólne:

• potwierdzona nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu;
• proces zapalny w miejscu planowanej iniekcji lub iniekcji;
• ostra faza chorób zakaźnych;
• ciąża i okres laktacji.

W leczeniu kurczu powiek oraz korekcji aktywności mięśni mimicznych:

• wyraźna grawitacyjna ptoza tkanek miękkich twarzy;
• wyraźne przepuklinowe uwypuklenia w okolicy powiek górnych i dolnych.

Preparat Botox^® należy stosować ostrożnie w następujących przypadkach:

• przy wyraźnej asymetrii twarzy;
• przy ptozie, dermatochalazie, głębokich bliznach;
• u pacjentów z grubą, gęstą skórą lub przy braku znaczącego wygładzenia pionowych zmarszczek gładzizny czoła podczas mechanicznego rozciągania skóry.

Działania niepożądane

Potwierdzam, że zapoznałem/zapoznałam się z listą działań niepożądanych, które mogą wystąpić podczas stosowania preparatu Botox® w celu korekcji zmarszczek mimicznych.

Działania niepożądane związane z korekcją zmarszczek mimicznych:

• ze strony układu nerwowego: ból głowy, parestezje;
• ze strony oczu: ptoza;
• ze strony przewodu pokarmowego: nudności;
• ze strony skóry: rumień, uczucie napięcia skóry;
• ze strony układu mięśniowo-szkieletowego: osłabienie mięśni;
• reakcje ogólne oraz reakcje w miejscu podania: ból w okolicy twarzy, obrzęk w miejscu iniekcji, wybroczyny, ból w miejscu iniekcji, podrażnienie skóry w miejscu iniekcji.

Częstość występowania działań niepożądanych wynosi 1–10%.

Zostałem poinformowany / zostałam poinformowana, że jeśli którekolwiek z działań niepożądanych nasili się lub wystąpi działanie niepożądane niewymienione na tej liście, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Podczas jednoczesnego stosowania działanie preparatu Botox^® może być nasilane przez antybiotyki z grupy aminoglikozydów, erytromycynę, tetracyklinę, polimyksyny, a także preparaty zmniejszające przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, zwłaszcza leki zwiotczające mięśnie o działaniu podobnym do kurary.

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji lekowych. Nie opisano klinicznie istotnych przypadków interakcji lekowych.

Efekt estetyczny preparatu Botox^® zwykle pojawia się w ciągu tygodnia po zabiegu i utrzymuje się do 4 miesięcy.

Potwierdzam, że mój lekarz prowadzący:

• poinformował mnie o specyfice zabiegu, abym mógł/mogła podjąć przemyślaną decyzję;
• umożliwił mi zadanie przed rozpoczęciem zabiegu interesujących mnie pytań oraz uzyskanie wyczerpujących informacji;
• zapewnił mi czas na omówienie protokołu zabiegu;
• uzyskał ode mnie możliwie pełne informacje dotyczące mojego stanu zdrowia.

W związku z tym wyrażam zgodę na wykonanie tego zabiegu przez mojego lekarza prowadzącego.

Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji fotograficznej i wideo zabiegu oraz zezwalam lekarzowi na wykorzystanie moich materiałów fotograficznych i wideo przed zabiegiem oraz po zabiegu w celach naukowych.

Numer serii preparatu Botox^®:___________

Data zabiegu:_______________________

Uwagi:____________________________

Nazwisko, imię, imię ojca pacjenta/pacjentki:__

Podpis pacjenta/pacjentki:____ „__” __ 20_ r.

Nazwisko, imię, imię ojca lekarza:__________

Podpis lekarza:___________ „__”___ 20_ r.