Способ разметки верхней трети лица перед ботулинотерапией

Оказание качественной медицинской помощи по профилю «косметология» требует создания не только новых лекарственных препаратов и способов их применения, но и решения организационных и правовых вопросов, профессиональной подготовки врача-косметолога [3,12].

Лицо – отличительная индивидуальная характеристика физического облика человека, важнейшая информационная зона [4]. Особую роль отводится глазам и бровям, которые психологически формируют целостный и конкретный образ. Самой выразительной областью внешности человека является область вокруг глаз. Глаза и периорбитальную область недаром называют «зеркалом души» [5].

Краеугольным камнем творческого подхода к коррекции внешности и эффективности ботулинотерапии является знание анатомо-функциональных особенностей мимических мышц лица, понимание законов мимической экспрессии, виртуозное владение самой техникой ботулинотерапии [14]. Коррекция морщин и складок на лбу, в межбровной области, на спинке носа, периорбитальной области позволяет провести омоложение лица, следствием чего становится рост самооценки и качества жизни [13]. В руках грамотного врача-косметолога применение инъекций ботулинического токсина типа А (БТА) можно сравнить с кистью в руках художника [1]. Подавляющее большинство нежелательных явлений связаны с использованием неоправданно больших доз ботулинического токсина и некорректным выбором точек инъекций [6,7].

Регистрация показаний, техники коррекции – это защита и пациента, и врача. Необходим личный опыт, эстетическое восприятие, знание законов соразмерности, лежащих в основе красоты и привлекательности, чтобы про врача пациент сказал: он профессионал. Но как избежать волнения в начале профессиональной деятельности, косметологических катастроф, ошибок и осложнений?

Методики коррекции мимических морщин лица отличаются техникой, местом введения, глубиной, дозой, этапностью. Разобраться в опубликованных методиках в статьях, монографиях начинающему врачу-косметологу очень сложно, тем более они, как правило, часто отличаются от Инструкции по медицинскому применению препарата.

Цель:

Разработать способ разметки верхней трети лица перед ботулинотерапией.

Материалы и методы:

Телесный имидж человека является основой высокого чувства собственного достоинства и уверенности в себе [10]. Неудовлетворённость пациентов своей внешностью, особенно после посещения врачей-косметологов, может вызывать серьёзные психологические нарушения, что отражается и на общесоматическом статусе [2]. За последние годы с исками о возмещении материального ущерба и морального вреда, причинённого в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, наблюдается рост количества обращений пациентов в средства массовой информации, ФОМС, общества защиты потребителей, судебные инстанции [11].

Ботулинотерапия считается «золотым стандартом» коррекции возрастных изменений верхней трети лица. Для составления схемы инъекционной коррекции необходимо рассматривать лицо как единое целое и желательно проводить комплексную коррекцию.

Разметка лица перед проведением эстетических инъекционных процедур обязательна [8,9,15]. Путём горизонтальных и вертикальных линий получается сетка, в квадранты которой делаются инъекции. Используются наружные анатомические ориентиры и анатомия мышц. Разметка инъекций БТА по принципу «светофора» позволяет выделить:

• зону уверенного инъецирования (зелёная);
• область осторожного инъецирования при наличии индивидуальных показаний (жёлтая);
• область, где инъекции не проводятся или нуждаются в особом обосновании (красная) [9].

Задача ботулинотерапии в области верхней трети лица – уменьшение визуализации морщин на фоне релаксации мышц лба, межбровной области и круговой мышцы глаза при сохранении/формировании оптимального положения и формы брови [9].

Для инъекционной техники ботулинотерапии за основу картирования мы принимаем зрачок и брови, применяем следующий способ разметки верхней трети лица:

I. Проводим три основные горизонтальные линии:

• 1 – при взгляде прямо через зрачки;
• 2 – верхнюю границу бровей;
• 3 – в области лба выше надбровной линии не менее 2 см (в зависимости от высоты лба).

II. Вертикальные основные линии:

• А – по краю головки брови (от края крыла носа к началу брови);
• В – через зрачок;
• С – по краю хвоста брови.

III. Дополнительные условные линии (необязательные):

• а – четвёртая горизонтальная – по середине расстояния между верхней горизонтальной линией и зоной роста волос для введения токсина вторым рядом (при необходимости);
• b – от зрачка к хвосту брови;
• c – от зрачка к козелку уха;
• d – между медиальными концами бровей и контрлатеральным внутренним углом глаза для определения точки пересечения линий и введения в мышцу «гордецов»;
• e – дополнительная вертикальная линия по краю латеральной комиссуры глаза.

Пересечения данных линий построенной сетки определяют точки введения ботулотоксина (см. рисунок).

Запрещённая зона для введения токсина — область выше горизонтальной линии над бровями на протяжении как минимум 2 см. Исключение для введения ботулинического токсина типа А в m. frontalis составляют лица с индивидуальными анатомическими особенностями (низкий лоб).

Допустимые отклонения точек введения:

1. В области угла глаза допустимо латеральное отклонение базисной точки (точка 1C на рисунке), нижнелатеральная точка (Cc) может смещаться по линии c в сторону глазницы (но не ближе 1 см от края глазницы) в зависимости от рисунка морщин при трёх инъекциях по дуге с интервалом 1-1,5 см друг от друга. Точки в периорбитальной области должны учитывать тип глаз, форму и ширину глазной щели [17].
2. Расположение точек для введения БТА в области лба может быть различным в зависимости от мимического паттерна пациента. В области лба желательно двухрядное введение. Точки введения и их количество в области лба должны учитывать анатомические особенности лобной мышцы с учётом возраста и пола пациента, вариантов расположения апоневроза (классический, высокий, низкий), наличия гипертонуса (гипертонус медиальной части, нижней части, латеральных волокон, тотальный гипертонус) [18]. Некоторые возможные комбинации точек: 3A, 3B, aB, aA;  3e, 3A, aB;  3A, 3B;  3A;  3B;  3A, aB;  3B, 3e;  3B, ae.
3. При коррекции морщин переносицы в особых случаях (птоз бровей, невропатия лицевого нерва с дистопией бровей и век, татуаж бровей выше их естественного местонахождения) точкой введения БТА является самое отлогое место глабеллы (соединение лоб-нос). Точки введения в мышцу, нахмуривающую бровь, должны учитывать особенности анатомического строения: классический вариант, «перистый», «высокий» [16].

Данная схема актуальна при использовании стандартных разведений препаратов БТА (согласно Инструкции по медицинскому применению).

Дополнительная информация:

1. Помещая большой палец вдоль края глазницы можно уменьшить вероятность диффузии препарата в мышцу, поднимающую верхнее веко, при инъекции в m. corrugator supercilii при коррекции межбровных морщин.
2. Растягивание кожи и боковое освещение помогают идентифицировать сосуды в области латерального угла глаза.

Результаты:

Предлагаемая разметка точек введения ботулинического токсина типа А учитывает анатомо-функциональные особенности мышц, участвующих в образовании морщин области межбровья, лба, латерального угла глаза и выраженность мимических морщин у мужчин и женщин с высоким лбом. По гигиеническим причинам перед инъекциями нанесённую разметку приходится удалять, при этом утрачивается преимущество топографических ориентиров. Проведение инъекций с учётом предлагаемой методики позволяет при наличии опыта работы избежать предварительной графической разметки точек инъекций благодаря наружным анатомическим ориентирам – бровям и глазам. Накопление опыта применения указанного способа разметки позволит оценить её эффективность в плане отсутствия косметологических катастроф при ботулинокоррекции верхней трети лица.

Выводы:

1. Предлагаемая схема картирования верхней трети лица проста, удобна, универсальна для начинающего специалиста, эффективна и безопасна.
2. Указанный способ разметки точек инъекций позволяет прогнозировать благоприятный результат ботулинотерапии морщин верхней трети лица.

Литература:

1. Белый И. Коррекция мимических морщин с помощью ботокса: авторская методика «живое лицо». Косметика и медицина. 2006; (5): 46–51.
2. Борисевич И.В. Маркетинговое изучение рынка косметологических услуг в условиях крупного города: дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2006. 157 с.
3. Волкова О.В. Медико-социальная характеристика подростков с дерматокосметологической патологией и пути оптимизации специализированной помощи этой категории пациентов: автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2005. 22 с.
4. Голубев В. Лицо с точки зрения его привлекательности (по материалам лекции для косметологов). KOSMETIK International. 2015; (2): 138–144.
5. Заттлер Г. Эстетическая коррекция верхней трети лица. Пер. с нем. Москва: МЕДпресс-информ; 2015. 120 с.
6. Золотарёва В.Г., Гара А.В. Особенности проведения ботулинотерапии по эстетическим показаниям пациенткам старше 45 лет. Инъекционные методы в косметологии. 2011; (4): 54–60.
7. Лапатина Н.Г., Саромыцкая А.Н. «Знаки токсина»: компенсаторная активация нецелевых мимических мышц после проведения ботулинотерапии. Инъекционные методы в косметологии. 2015; (2): 90–100.
8. Ле Луарн К. Функциональный анализ лица и инъекции ботулинического токсина по эстетическим показаниям. Инъекционные методы в косметологии. 2013; (2): 32–41.
9. Разумовская Е.А. Картирование верхней трети лица: возможности оптимизации результатов ботулинотерапии. Инъекционные методы в косметологии. 2015; (2): 76–88.
10. Родионов А.Н. Дерматокосметология. Поражения кожи лица и слизистых. Диагностика, лечение и профилактика. Санкт-Петербург: Наука и техника; 2012. 912 с.
11. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство. Москва: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК; 2008. 399 с.
12. Сорокина В.К. Косметология: пособие для врачей. Санкт-Петербург: ООО «Издательство Фолиант»; 2014. 408 с.
13. Чайковская Е., Орлова О. Эстетическая коррекция лица: последствия и возможности, о которых мы не подозреваем. Инъекционные методы в косметологии. 2010; (3): 40–48.
14. Шелехов С. Интегральный подход к управлению мимикой с помощью ботулинического токсина типа А. Инъекционные методы в косметологии. 2010; (4): 2–9.
15. Шерер М.А. Особенности комбинированного подхода к коррекции лица мужчин: ботулинический токсин типа А и волюметрические филлеры. Инъекционные методы в косметологии. 2015; (1): 26–37.
16. Юцковская Я., Дворянинова И., Бирко О. Коррекция области межбровья ботулиническим токсином типа А (препарат Диспорт). Эстетическая медицина. 2012; (3): 349–358.
17. Юцковская Я., Дикая А., Бирко О. Ботулинотерапия периорбитальной области с учётом особенностей её анатомического строения. Коррекция параорбитальных морщин у пациенток со славянским типом глаз. Эстетическая медицина. 2011; (2): 189–197.
18. Юцковская Я., Еременко И., Сайбель А., Бирко О. Прогнозирование результатов ботулинотерапии (препарат Диспорт) в верхней трети лица. Эстетическая медицина. 2011; (3): 363–368.

Автор: Ольга КРАСИЛЬНИКОВА – врач-косметолог, дерматолог

Редактор: Наталья ЧАЙКА – главный редактор ESTportal

По материалам ИЦРОН

Впервые опубликовано: 2016
Обновлено с учётом современных рекомендаций и актуальных исследований: 2026