Metoda oznaczania górnej części twarzy przed terapią toksyną botulinową

Świadczenie wysokiej jakości opieki medycznej w zakresie kosmetologii wymaga nie tylko tworzenia nowych produktów leczniczych i metod ich stosowania, lecz także rozwiązywania kwestii organizacyjnych i prawnych oraz profesjonalnego przygotowania lekarza kosmetologa [3,12]. Jednym z ważnych aspektów w tej dziedzinie jest mapowanie twarzy przed toksyną botulinową.

Twarz – charakterystyczna indywidualna cecha wyglądu fizycznego człowieka oraz najważniejsza strefa informacyjna [4]. Szczególną rolę przypisuje się oczom i brwiom, które psychologicznie kształtują spójny i konkretny obraz. Najbardziej wyrazistym obszarem wyglądu człowieka jest okolica oczu. Oczy i okolica periorbitalna nie bez powodu są nazywane „zwierciadłem duszy” [5].

Kamieniem węgielnym twórczego podejścia do korekcji wyglądu i skuteczności botulinoterapii jest znajomość anatomiczno-funkcjonalnych cech mięśni mimicznych twarzy, rozumienie zasad ekspresji mimicznej oraz biegłe opanowanie samej techniki botulinoterapii [14]. Korekcja zmarszczek i fałd na czole, w okolicy międzybrwiowej, na grzbiecie nosa oraz w okolicy periorbitalnej pozwala przeprowadzić odmłodzenie twarzy, czego efektem jest wzrost samooceny i jakości życia [13]. W rękach kompetentnego lekarza kosmetologa zastosowanie iniekcji toksyny botulinowej typu A (BoNT-A) można porównać do pędzla w rękach artysty [1]. Zdecydowana większość działań niepożądanych jest związana ze stosowaniem nieuzasadnionie dużych dawek toksyny botulinowej oraz nieprawidłowym doborem punktów iniekcji [6,7].

Rejestracja wskazań i techniki korekcji stanowi ochronę zarówno pacjenta, jak i lekarza. Niezbędne są doświadczenie osobiste, poczucie estetyki oraz znajomość zasad proporcji, które leżą u podstaw piękna i atrakcyjności, aby pacjent mógł powiedzieć o lekarzu: „To profesjonalista”. Jak jednak uniknąć stresu na początku działalności zawodowej, katastrof kosmetologicznych, błędów i powikłań?

Metody korekcji mimicznych zmarszczek twarzy różnią się techniką, miejscem podania, głębokością, dawką oraz etapowością. Początkującemu lekarzowi kosmetologowi bardzo trudno jest zorientować się w opublikowanych metodach opisanych w artykułach i monografiach, tym bardziej że często różnią się one od Instrukcji stosowania produktu leczniczego.

Cel:

Opracować sposób oznaczania górnej jednej trzeciej twarzy przed botulinoterapią.

Materiały i metody:

Wizerunek ciała człowieka stanowi podstawę wysokiego poczucia własnej wartości i pewności siebie [10]. Niezadowolenie pacjentów ze swojego wyglądu, zwłaszcza po wizycie u lekarza kosmetologa, może powodować poważne zaburzenia psychologiczne, co znajduje odzwierciedlenie również w ogólnym stanie somatycznym [2]. W ostatnich latach wzrasta liczba zgłoszeń pacjentów do środków masowego przekazu, funduszy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, organizacji ochrony praw konsumentów oraz organów sądowych dotyczących roszczeń o odszkodowanie materialne i zadośćuczynienie za szkody moralne spowodowane udzieleniem świadczeń medycznych niewłaściwej jakości [11].

Botulinoterapia jest uważana za „złoty standard” korekcji zmian związanych z wiekiem w górnej jednej trzeciej twarzy. Przy opracowywaniu schematu korekcji iniekcyjnej należy traktować twarz jako całość oraz zaleca się wykonywanie korekcji kompleksowej.

Oznaczanie twarzy przed wykonaniem estetycznych procedur iniekcyjnych jest obowiązkowe [8,9,15]. Poprzez wyznaczenie linii poziomych i pionowych tworzy się siatka, w której kwadrantach wykonuje się iniekcje. Wykorzystuje się zewnętrzne anatomiczne punkty orientacyjne oraz anatomię mięśni. Oznaczanie iniekcji BoNT-A według zasady „sygnalizacji świetlnej” pozwala wyróżnić:

• strefę bezpiecznego wykonywania iniekcji (zielona);
• obszar ostrożnego wykonywania iniekcji przy obecności indywidualnych wskazań (żółta);
• obszar, w którym iniekcje nie są wykonywane lub wymagają szczególnego uzasadnienia (czerwona) [9].

Zadaniem botulinoterapii w obrębie górnej jednej trzeciej twarzy jest zmniejszenie widoczności zmarszczek na tle relaksacji mięśni czoła, okolicy międzybrwiowej oraz mięśnia okrężnego oka przy zachowaniu/tworzeniu optymalnego położenia i kształtu brwi [9].

W technice iniekcyjnej botulinoterapii jako podstawę mapowania przyjmujemy źrenicę i brwi, stosując następujący sposób oznaczania górnej jednej trzeciej twarzy:

I. Wyznaczamy trzy główne linie poziome:

• 1 – przy spojrzeniu na wprost przez źrenice;
• 2 – wzdłuż górnej granicy brwi;
• 3 – w okolicy czoła, co najmniej 2 cm powyżej linii nadłuków brwiowych (w zależności od wysokości czoła).

II. Główne linie pionowe:

• А – wzdłuż krawędzi głowy brwi (od brzegu skrzydła nosa do początku brwi);
• В – przez źrenicę;
• С – wzdłuż krawędzi ogona brwi.

III. Dodatkowe linie warunkowe (opcjonalne):

• а – czwarta linia pozioma – w połowie odległości między górną linią poziomą a linią wzrostu włosów w celu podania toksyny w drugim rzędzie (w razie potrzeby);
• b – od źrenicy do ogona brwi;
• c – od źrenicy do skrawka ucha;
• d – między przyśrodkowymi końcami brwi a przeciwległym przyśrodkowym kątem oka w celu określenia punktu przecięcia linii i podania do mięśnia podłużnego nosa (procerus);
• e – dodatkowa linia pionowa wzdłuż brzegu bocznej spoidła oka.

Punkty przecięcia tych linii w utworzonej siatce wyznaczają miejsca podania toksyny botulinowej (zob. rysunek).

Strefą zabronioną do podania toksyny jest obszar położony co najmniej 2 cm powyżej poziomej linii nad brwiami. Wyjątek w zakresie podania toksyny botulinowej typu A do mięśnia czołowego (m. frontalis) stanowią pacjenci z indywidualnymi cechami anatomicznymi (niskie czoło).

Dopuszczalne odchylenia punktów podania:

1. W okolicy kąta oka dopuszczalne jest boczne odchylenie punktu bazowego (punkt 1C na rysunku). Punkt dolno-boczny (Cc) może być przemieszczony wzdłuż linii c w kierunku oczodołu (ale nie bliżej niż 1 cm od brzegu oczodołu), w zależności od układu zmarszczek, przy wykonywaniu trzech iniekcji wzdłuż łuku w odstępach 1-1,5 cm od siebie. Punkty w okolicy periorbitalnej powinny uwzględniać typ oczu, kształt oraz szerokość szpary powiekowej [17].
2. Lokalizacja punktów podania BoNT-A w okolicy czoła może się różnić w zależności od wzorca mimicznego pacjenta. W okolicy czoła zaleca się podanie w dwóch rzędach. Punkty podania oraz ich liczba w okolicy czoła powinny uwzględniać cechy anatomiczne mięśnia czołowego z uwzględnieniem wieku i płci pacjenta, wariantów położenia rozcięgna (klasyczny, wysoki, niski) oraz obecności hipertoniczności (hipertoniczność części przyśrodkowej, dolnej części, włókien bocznych, hipertoniczność całkowita) [18]. Niektóre możliwe kombinacje punktów: 3A, 3B, aB, aA;  3e, 3A, aB;  3A, 3B;  3A;  3B;  3A, aB;  3B, 3e;  3B, ae.
3. Podczas korekcji zmarszczek grzbietu nosa w szczególnych przypadkach (ptoza brwi, neuropatia nerwu twarzowego z dystopią brwi i powiek, makijaż permanentny brwi powyżej ich naturalnego położenia) punktem podania BoNT-A jest najbardziej nachylone miejsce glabelli (połączenie czoło-nos). Punkty podania do mięśnia marszczącego brwi powinny uwzględniać cechy budowy anatomicznej: wariant klasyczny, „pierzasty”, „wysoki” [16].

Schemat ten jest aktualny w przypadku stosowania standardowych rozcieńczeń preparatów BoNT-A (zgodnie z Instrukcją stosowania produktu leczniczego).

Informacje dodatkowe:

1. Umieszczenie kciuka wzdłuż brzegu oczodołu pozwala zmniejszyć ryzyko dyfuzji preparatu do mięśnia unoszącego powiekę górną podczas podania do m. corrugator supercilii przy korekcji zmarszczek międzybrwiowych.
2. Rozciąganie skóry oraz boczne oświetlenie pomagają zidentyfikować naczynia w okolicy bocznego kąta oka.

Wyniki:

Proponowane oznaczanie punktów podania toksyny botulinowej typu A uwzględnia anatomiczno-funkcjonalne cechy mięśni uczestniczących w powstawaniu zmarszczek w okolicy międzybrwiowej, czoła, bocznego kąta oka, a także nasilenie zmarszczek mimicznych u kobiet i mężczyzn z wysokim czołem. Ze względów higienicznych przed wykonaniem iniekcji naniesione oznaczenia muszą zostać usunięte, co powoduje utratę zalet topograficznych punktów orientacyjnych. Wykonywanie iniekcji zgodnie z proponowaną metodą pozwala, przy odpowiednim doświadczeniu, uniknąć wstępnego graficznego oznaczania punktów podania dzięki wykorzystaniu zewnętrznych anatomicznych punktów orientacyjnych – brwi i oczu. Gromadzenie doświadczenia w stosowaniu tej metody oznaczania pozwoli ocenić jej skuteczność w zakresie zapobiegania powikłaniom kosmetologicznym podczas botulinokorekcji górnej jednej trzeciej twarzy.

Wnioski:

1. Proponowany schemat mapowania górnej jednej trzeciej twarzy jest prosty, wygodny, uniwersalny dla początkującego specjalisty oraz charakteryzuje się skutecznością i bezpieczeństwem.
2. Opisana metoda oznaczania punktów iniekcji pozwala prognozować korzystny efekt botulinoterapii zmarszczek górnej jednej trzeciej twarzy.

Piśmiennictwo:

1. Belyy I. Korekcja zmarszczek mimicznych za pomocą botoksu: autorska metoda „żywa twarz”. Kosmetika i Meditsina. 2006; (5): 46–51.
2. Borisevich I.V. Marketingowe badanie rynku usług kosmetologicznych w warunkach dużego miasta. Rozprawa doktorska (kandydat nauk medycznych). Sankt Petersburg; 2006. 157 s.
3. Volkova O.V. Medyczno-społeczna charakterystyka młodzieży z patologią dermatokosmetologiczną oraz możliwości optymalizacji specjalistycznej opieki nad tą grupą pacjentów. Streszczenie rozprawy doktorskiej (kandydat nauk medycznych). Sankt Petersburg; 2005. 22 s.
4. Golubev V. Twarz z punktu widzenia jej atrakcyjności (na podstawie wykładów dla kosmetologów). KOSMETIK International. 2015; (2): 138–144.
5. Zattler G. Estetyczna korekcja górnej jednej trzeciej twarzy. Tłum. z jęz. niemieckiego. Moskwa: MEDpress-Inform; 2015. 120 s.
6. Zolotareva V.G., Gara A.V. Specyfika prowadzenia botulinoterapii ze wskazań estetycznych u pacjentek powyżej 45. roku życia. Iniekcyjne Metody w Kosmetologii. 2011; (4): 54–60.
7. Lapatina N.G., Saromytskaya A.N. „Znaki toksyny”: kompensacyjna aktywacja niedocelowych mięśni mimicznych po botulinoterapii. Iniekcyjne Metody w Kosmetologii. 2015; (2): 90–100.
8. Le Louarn C. Funkcjonalna analiza twarzy oraz iniekcje toksyny botulinowej ze wskazań estetycznych. Iniekcyjne Metody w Kosmetologii. 2013; (2): 32–41.
9. Razumovskaya E.A. Mapowanie górnej jednej trzeciej twarzy: możliwości optymalizacji wyników botulinoterapii. Iniekcyjne Metody w Kosmetologii. 2015; (2): 76–88.
10. Rodionov A.N. Dermatokosmetologia. Zmiany skórne twarzy i błon śluzowych. Diagnostyka, leczenie i profilaktyka. Sankt Petersburg: Nauka i Technika; 2012. 912 s.
11. Sergeev Yu.D., Bisyuk Yu.V. Niewłaściwe udzielanie doraźnej pomocy medycznej (aspekty ekspercko-prawne). Przewodnik naukowo-praktyczny. Moskwa: Author’s Academy; KMK Scientific Publishing Association; 2008. 399 s.
12. Sorokina V.K. Kosmetologia: podręcznik dla lekarzy. Sankt Petersburg: Wydawnictwo Foliant; 2014. 408 s.
13. Chaykovskaya E., Orlova O. Estetyczna korekcja twarzy: konsekwencje i możliwości, których nie dostrzegamy. Iniekcyjne Metody w Kosmetologii. 2010; (3): 40–48.
14. Shelekhov S. Zintegrowane podejście do kontroli mimiki twarzy z zastosowaniem toksyny botulinowej typu A. Iniekcyjne Metody w Kosmetologii. 2010; (4): 2–9.
15. Sherer M.A. Specyfika podejścia skojarzonego w korekcji twarzy mężczyzn: toksyna botulinowa typu A oraz wypełniacze wolumetryczne. Iniekcyjne Metody w Kosmetologii. 2015; (1): 26–37.
16. Yutskovskaya Ya., Dvoryaninova I., Birko O. Korekcja okolicy międzybrwiowej z użyciem toksyny botulinowej typu A (preparat Dysport). Aesthetic Medicine. 2012; (3): 349–358.
17. Yutskovskaya Ya., Dikaya A., Birko O. Botulinoterapia okolicy okołooczodołowej z uwzględnieniem cech anatomicznych. Korekcja zmarszczek paraorbitalnych u pacjentek o słowiańskim typie oczu. Aesthetic Medicine. 2011; (2): 189–197.
18. Yutskovskaya Ya., Eremenko I., Seibel A., Birko O. Prognozowanie wyników botulinoterapii (preparat Dysport) w obrębie górnej jednej trzeciej twarzy. Aesthetic Medicine. 2011; (3): 363–368.

Autorka: Olga KRASILNIKOVA – lekarz kosmetolog, dermatolog

Redaktorka: Nataliya CHAYKA – redaktorka naczelna ESTportal

Tłumaczenie: Nataliya CHAYKA

Pierwsza publikacja: 2016
Zaktualizowano zgodnie z aktualnymi zaleceniami i najnowszymi badaniami: 2026