Информированное согласие на введение препарата Ботокс

Информированное согласие на введение препарата Ботокс^®

Я, (фамилия, имя, отчество пациента)

__________________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: ___________________________,

контактный телефон: __________________

даю своё согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс^® в косметических целях,

врачом (фамилия, имя, отчество врача)

Контактный телефон врача: _______________

Я подтверждаю, что меня проинформировали о ходе процедуры и о применяемом препарате:

Препарат Ботокс^® предназначен для коррекции мимических морщин и вводится путём внутримышечной инъекции.

Инъекции Ботокса должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Не рекомендуется использовать препарат Ботокс^® для коррекции вертикальных межбровных мимических морщин у пациентов младше 18 и старше 65 лет.

Противопоказания:

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для введения препарата Ботокс^®:

Общие:

• доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
• воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);
• острая фаза инфекционных заболеваний;
• беременность и лактация.

Для блефароспазма и коррекции мимических мышц:

• выраженный гравитационный птоз тканей лица;
• выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век.

Препарат Ботокс^® необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях:

• при выраженной асимметрии лица;
• при птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;
• у пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.

Побочное действие:

Я ознакомлен(а) со списком нежелательных реакций, которые могут проявиться при применении препарата Ботокс^® для коррекции мимических морщин:

Нежелательные реакции при коррекции мимических морщин:

• со стороны нервной системы: головные боли, парестезии;
• со стороны глаз: птоз;
• со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота;
• со стороны кожи: эритема, стянутость кожи;
• со стороны опорно-двигательной системы: мышечная слабость;
• общие реакции и реакции в месте введения: боли в области лица, отёк места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции.

Частота побочных реакций составляет 1-10 %.

Я предупрежден(а) , что если какой-либо из побочных эффектов становится более выраженным или если проявляется побочный эффект, не перечисленный в данном списке, следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

При одновременном применении действие препарата Ботокс^® потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).

Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.

Эстетический эффект препарата Ботокс^® наступает, как правило, в течение недели после процедуры и сохраняется до 4 месяцев.

Я подтверждаю, что мой лечащий врач:

• Проинформировал меня об особенностях процедуры для принятия мною обдуманного решения.
• Дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
• Дал мне время на обсуждение протокола процедуры.
• Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья.

Таким образом, я даю своё согласие на проведение данной процедуры моим лечащим врачом.

Я согласен(на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных целях.

Номер серии Ботокс^®: __________________________________

Дата процедуры: ______________________________________

Примечания: _________________________________________

Ф.И.О. пациента: ______________________________________

Подпись пациента: ____________ «____»_____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача: _________________________________________

Подпись врача: _______________ «____»_____________ 20__ г.