Информированное согласие на введение препарата Ботокс • EstPortal

Информированное согласие на введение препарата Ботокс

Информированное согласие на введение препарата Ботокс®

Я, (фамилия, имя, отчество пациента)

__________________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: ___________________________,

контактный телефон: __________________

даю своё согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс® в косметических целях,

врачом (фамилия, имя, отчество врача)

Контактный телефон врача: _______________

Я подтверждаю, что меня проинформировали о ходе процедуры и о применяемом препарате:

Препарат Ботокс® предназначен для коррекции мимических морщин и вводится путём внутримышечной инъекции.

Инъекции Ботокса должен осуществлять квалифицированный врач, прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя. Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Не рекомендуется использовать препарат Ботокс® для коррекции вертикальных межбровных мимических морщин у пациентов младше 18 и старше 65 лет.

Противопоказания:

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний для введения препарата Ботокс®:

Общие:

  • доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
  • воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);
  • острая фаза инфекционных заболеваний;
  • беременность и лактация.

Для блефароспазма и коррекции мимических мышц:

  • выраженный гравитационный птоз тканей лица;
  • выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век.

Препарат Ботокс® необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях:

  • при выраженной асимметрии лица;
  • при птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;
  • у пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.

Побочное действие:

Я ознакомлен(а) со списком нежелательных реакций, которые могут проявиться при применении препарата Ботокс® для коррекции мимических морщин:

Нежелательные реакции при коррекции мимических морщин:

  • со стороны нервной системы: головные боли, парестезии;
  • со стороны глаз: птоз;
  • со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота;
  • со стороны кожи: эритема, стянутость кожи;
  • со стороны опорно-двигательной системы: мышечная слабость;
  • общие реакции и реакции в месте введения: боли в области лица, отёк места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции.

Частота побочных реакций составляет 1-10 %.

Я предупрежден(а) , что если какой-либо из побочных эффектов становится более выраженным или если проявляется побочный эффект, не перечисленный в данном списке, следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

При одновременном применении действие препарата Ботокс® потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, тетрациклин, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).

Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.

Эстетический эффект препарата Ботокс® наступает, как правило, в течение недели после процедуры и сохраняется до 4 месяцев.

Я подтверждаю, что мой лечащий врач:

  • Проинформировал меня об особенностях процедуры для принятия мною обдуманного решения.
  • Дал мне возможность задать до начала процедуры интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
  • Дал мне время на обсуждение протокола процедуры.
  • Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья.

Таким образом, я даю своё согласие на проведение данной процедуры моим лечащим врачом.

Я согласен(на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных целях.

Номер серии Ботокс®: __________________________________

Дата процедуры: ______________________________________

Примечания: _________________________________________

Ф.И.О. пациента: ______________________________________

Подпись пациента: ____________ «____»_____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача: _________________________________________

Подпись врача: _______________ «____»_____________ 20__ г.

Download Premium WordPress Themes Free
Premium WordPress Themes Download
Download Best WordPress Themes Free Download
Premium WordPress Themes Download
download udemy paid course for free