Багатовимірна оцінка і хірургічні підходи до омолодження шиї

Старіння шиї є й досі актуальною проблемою, не дивлячись на те, що за останні роки було описано безліч технік і процедур. Результат, що виглядає добре у ранньому післяопераційному періоді може супроводжуватися протягом декількох тижнів, або місяців дратуючими індураціями, дряблістю шкіри, нерівностями контуру, що виникають через птоз слинної залози, гіпертрофією двобрюшного м’яза або підплатизменного жиру, яким не займалися протягом основної хірургії.

Незважаючи на те, що велика кількість хірургів наголошує на зв’язуванні платизми, це вирішення проблеми є обмеженим для пацієнтів з тонкою шиєю. Далеко не всі шиї схожі.

На естетичні проблеми шийної зони впливають наступні фактори:

• вік;
• вроджена еластичність шкіри;
• накопичення підшкірного і підплатизменного жиру;
• об’єм і якість скелетальної підтримки нижньої щелепи від підборіддя до кута нижньої щелепи;
• природна висота шийного відділу хребта;
• наявність артритних змін шийного відділу хребта, що впливають на його висоту і вгнутість;
• індекс маси тіла (ІМТ).

На старіння шиї суттєво впливають набуті чи вроджені анатомічні, естетичні і метаболічні фактори. Старіння шиї при низькому індексі маси тіла і довгій тонкій шиї, буде суттєво відрізнятися від шиї пацієнта з високим індексом маси тіла, короткою шиєю і слабкою скелетальною підтримкою нижньої щелепи. Між цими двома крайностями є великий простір різноманітних випадків, що потребують індивідуального підходу для адекватного лікування пацієнта.

У першому випадку (низький ІМТ, довга тонка шия з нормальним вигином і достатньою підтримкою нижньої щелепи) прості техніки, такі як шийно-лицьова підтяжка з бічного підходу, добре спрацюють. У другому випадку (високий ІМТ, коротка шия, слабка скелетальна підтримка) ця проста процедура, яку рекомендують багато хірургів, в кращому випадку, дасть посередній результат, а у гіршому випадку, вона зробить більш вираженими анатомічні проблеми і пов’язані з ними естетичні деформації.

Цей звичайний аналіз дасть пояснення, чому не можна порівнювати техніки, використовуючи їх для різних анатомічних і клінічних випадків.

Ожиріння

Ожиріння це постійно зростаюча проблема у США і у більшій частині індустріалізованого світу. Лише в США нараховано більше 60 мільйонів ожирілих дорослих людей. Так само кількість ожирілих людей росте серед дітей та підлітків. З 1980 року кількість людей з надмірною вагою зросла вдвічі серед дітей і втричі серед дорослих (згідно даних ЦКЗ на 2006 рік). Це населення, яке пластичні хірурги будуть розглядати, як пацієнтів коли воно досягне середнього або похилого віку і це не кажучи про тих, хто вже досяг середнього і похилого віку. Ожиріння впливає не тільки на тулуб, але й на значну частину обличчя і шиї. У таких пацієнтів підшкірний жир накопичується не лише в передній ділянці шиї, а й в задній. В них він також накопичується глибоко на платизменому м’язі, на відміну від людей з середньою вагою. Люди з надмірною вагою, як і люди з ожирінням, також мають проблему з товстими щоками і подвійним підборіддям. Ожиріння є обов’язковою умовою для розгляду при плануванні операції.

Виступаючий двобрюшний м’яз

Виступання передньої частини двобрюшного м’яза є ще однією проблемою на яку треба обов’язково звернути увагу протягом цервікопластики. Причиною цього виступання може бути гіпертрофія, або мальпозиція м’яза. Мені не відомо від чого наступає гіпертрофія.

Мальпозиція передньої частини двобрюшного м’яза виникає внаслідок низької позиції під’язичної кістки. Це видно по пацієнтах з тупокутними і твердими шиями, а також по пацієнтах з мікрогенією.

Птоз слинної залози

Птоз слинної залози є ще однією комплексною проблемою, що спостерігається у багатьох пацієнтів і ускладнює процес надання нормального контуру шиї під час цервікопластики. Птоз слинної залози може спостерігатися у пацієнтів з тонкими або важкими шиями. Преоперативно цю проблему легше виявити у пацієнтів з тонкими шиями. У пацієнтів з важкими шиями значний або початковий ступінь птозу слинної залози може бути прихованим. Це може стати пасткою для недосвідченого хірурга, тому що, якщо ви пропустите це, в результаті будете мати невдоволеного пацієнта, який заявлятиме, що ви не видалили йому цей шматочок жирової тканини, що очевидно є не так. Пояснення пацієнту не будуть легким і корекція на цій стадії є значно важчою.

Дегенерація шийного відділу хребта

Поступове скорочення шийного відділу хребта через артритні зміни чи природне стискання, або грижі між хребтових дисків є проблемою не відзначеною в етіології естетичних проблем шиї протягом її старіння.

Такі зміни є звичайними для всієї довжини хребта і шийний відділ не є винятком. Такі зміни вкоротять шийний циліндр, котрий, в свою чергу, виштовхне глибинну шию і нижню частину ротової структури у зону найменшого опору, якими є трикутник під нижньою щелепою і між шиєю і підборіддям. Як наслідок, слинна залоза, двобрюшні м’язи і підплатизменний жир утворять грижу спереду і ззаду. Більш поверхневий шийний конверт, шкіра і платизменний м’яз стануть теж більш надлишковими, як у горизонтальному так і вертикальному вимірах.

Скелетальна підтримка нижньої щелепи

Розмір скелетальної підтримки нижньої щелепи також впливає на процес старіння нижньої частини обличчя і шиї. Погана підтримка на підборідді, тіло нижньої щелепи і кут впливають на зсув структур нижньої частини обличчя в сторону шиї, притупляючи западину під нижньою щелепою. І змінюючи цервікоментальний кут на більш тупий. Це також призведе до більш помітного виступання підщелепних структур.

Преоперативне планування

Докладний і обов’язковий аналіз є важливим для хорошого хірургічного планування. Пацієнта необхідно проконсультувати по всіх питаннях описаних в огляді:

• кількість поверхневого і глибинного шийного жиру;
• якість скелетальної підтримки навколо підборіддя та нижньої щелепи;
• наскільки товстим чи тонким є шийний циліндр;
• які структури виступають;
• чи присутній птоз слинної залози;
• кількість надлишкової шкіри;
• наявність чи відсутність смуг платизми і тому подібне.

Базуючись на цих висновках, хірург робить пропозицію. Вам необхідно підкреслити необхідність збільшення скелетальної підтримки і обговорити лікування глибинних шийних структур і те, як ви підійдете до шиї. Ви використаєте бічний підхід чи застосуєте передній? Як ви будете лікувати платизму і шкіру? Це важливі рішення, так як і цервікопластика, не дадуть гарного результату без гарної скелетальної підтримки. Якщо у пацієнта важкі глибокі структури, то результатом стандартної цервікопластики постоперативно буде важка шия. Тому що лікування птозу слинної залози є найважчим і найдовшим, тому пацієнти повинні добре розуміти процес і наслідки підходу. Дуже часто пацієнти приймають рішення виходячи з економічних факторів. Він або вона повинні розуміти, що після проведення операції можуть бути залишкові ефекти, а й інші, більш помітні питання, такі як виступання слинної залози, які вони не помітили до операції (Рис. 1 і Рис. 2).

Рис. 1. Цю пацієнтку записали на двоплощинне лицеве омолодження з випадком повноти глибинної шиї, пов’язаної з птозом і збільшенням слинної залози. Вона вирішила не лікувати птоз слинної залози.

Рис. 2. Постоперативно, не дивлячись на покращення на іншому рівні, вона демонструє акцентовану повноту слинної залози.

Коли ви додаєте більш складні процедури до стандартної шийно-лицевої підтяжки, це збільшить час операції і її вартість. Це частково правда, якщо ви додаєте збільшення підборіддя і кута нижньої щелепи, а також глибоку цервікопластику. В багатьох випадках компоненти запланованих операцій мають іти поетапно для досягнення найкращого результату і запобігання довгого часу під анестезією. Стандартна преоперативна оцінка серцево-судинного ризику, запобігання розжиженню крові, контроль підвищеного кров’яного тиску проведено у всіх пацієнтів.

Призначення по постоперативному догляді, під наглядом сертифікованої медсестри з досвідом у пластичній хірургії зроблено.

Час одужання і час повернення до роботи залежить від протяжності хірургії. Він може коливатися від 1 до 4 тижнів.

Хірургічна техніка

Бічний і передній підходи

До більшості пацієнтів застосовуються бічний і передній розрізи. Це ігнорує час і кількість роботи, яку вам необхідно провести. Причиною того, що багато пацієнтів потребують проведення робіт на їх передній частині шиї: платизма, субментальний жир і т. п. Я отримав кращий контроль над цими структурами завдяки субментальному розрізу. Субментальний розріз зазвичай роблять 1,0-1,5 см позаду складки на підборідді. Це дозволяє мені провести підшкірну дисекцію з цього розрізу до переднього нижнього підборіддя і відділити з’єднання шкіри зі складкою під підборіддям і перед щелепними з’єднаннями.

Ця дисекція супроводжується кровотечею і я можу контролювати цю підшкірну кровотечу краще при використанні цього підходу. Дана дисекція дозволяє краще редрапірувати шкіру. Цей надріз під підборіддям також дозволяє підняти платизму посередині і перемістити шкіру у протилежному напрямку. Зазвичай це неможливо зробити при використанні лише бічного підходу.

Рис. 3. Надріз під підборіддям при використанні переднього підходу виконується на 1,0-1,5 см позаду складки під підборіддям.

Рис. 4. Широке підшкірне підривання проведено за допомогою субментального підходу. Як мінімум 0,5 см підшкірного жиру повинно бути збережено.

Рис. 5. Зображено підняття замкнутого шийного шва Giampapa.

Боковий підхід

Очевидно, що існують вийнятки, в яких немає необхідності проводити ці маневри і ви можете впоратись з усім, використовуючи бічний підхід.

Сам по собі бічний підхід призначається у випадку:

• гладка зона складки під підборіддям;
• відсутність опуклості підборіддя;
• відсутність смуг платизми;
• відсутність видимих передщелепних ямочок.

Рис. 6. The Ramirez Pursestring шов. Це варіація GSS. Подвійний ряд швів проходить крізь платизму. Цей маневр залучає м’язи над слинною залозою для додаткової підтримки під час роботи з надлишком платизми.

З іншого боку, я використовую надріз під підборіддям лише з молодими пацієнтами чи пацієнтами середнього віку, тому що у них не такий значний надлишок шкіри і більшість проблем знаходяться у зоні підборіддя (Рис. 3 і Рис. 4). Решта шиї може бути відкоректована шляхом ліпосакції і шовної підтяжки через завушний/мастоїдний мінінадріз, як описано у Giampapa і DiBernardo (Рис. 5). Якщо є надлишок шкіри, то він може бути редрапірований в напрямку назад за допомогою підривання шкіри, використовуючи мінінадрізи у завушній/потиличній зоні і застосовуючи модифікацію шовної підтяжки Giampapa Рамірезом (Рис. 6).

Для цього необхідний ендоскоп, що дозволить провести точну дисекцію і контролювати кровотечу. Ментопексія і/або імпланти підборіддя також вимагають переднього надрізу.

Шийний жир і шийні опуклості

Видалення жиру на шиї проводиться шляхом прямого зчищення ножицями через субментальний підхід. Я використовую ліпосакцію тільки коли використовую повністю закритий підхід або для зменшення об’єму важких підшкірних відкладень жиру і роблю гарні контури ножицями.

Рішення про резекцію жиру під двобрюшним м’язом або під м’язом платизми приймається під час операції.

Рис. 7. Підходячи до глибинного відділу шиї, платизма відкривається вертикально від передньої точки виступу підборіддя до рівня перстневидного хряща.

Рис. 8. Ця анатомічна заготовка демонструє глибинний відділ шиї. Він має типову трапецієвидну форму і простягається через рівень слинної залози збоку. Червоні пунктирні лінії вказуть рівень ділення м’язу платизми. Сині пунктирні лінії вказують на кісткові з’єднання платизменного м’яза. Білі пунктирні лінії вказують на межі знаходження глибокого шийного жиру. АВD – передня частина двобрюшного м’яза. DC Fat – глибокий шийний жир. РМ – м’яз платизми піднятий над нижньою щелепою.

Рис. 9. Після резекції шийного жиру передня частина двобрюшного м’язу може бути прошита швами, як корсет через середню лінію. А – до двобрюшного корсету. В – після двобрюшного корсету.

Ви можете передбачити високу можливість такого виконання у випадку важкої, короткої шиї. Після того як поверхневий жир видалено, проводиться оцінка контуру шиї. У випадку наявності опуклостей дисекція проводиться по середній лінії, відкриваючи платизму, потім застосовується поетапний підхід до підплатизмених структур, починаючи з глибокого жиру (Рис. 7).

Цей жир не обмежується лише зоною двобрюшного м’яза. Він має трапецієвидну форму і простягається збоку до зони під слинними залозами (Рис. 8). Якщо ви видалите лише центральну частину, ви отримаєте нерівну ділянку під підборіддям.

Наступним кроком оцінюється контур двобрюшного м’яза навпроти щелепно-під’язичного м’яза. Якщо двобрюшний м’яз є опуклим, то першим кроком є спроба підняти цей м’яз до середньої лінії. Якщо він заповнить порожнину і контур покращиться, то використовуємо корсет з інвертованих швів 3-0 нейлон для передньої частини двобрюшного м’яза (Рис. 9). Якщо це його не покращить, то дотичне зняття поверхневої порції передньої частини двобрюшного м’яза застосовується. Якщо до операції виявлено птоз, не збільшення слинних залоз або під час операції залози опуклі, то поверхнева частка залози видаляється з кожного боку (Рис. 10).

Рис. 10. Цей малюнок відображає часткову резекцію слинної залози шляхом прямого підплатизменного підходу.

Цервікопластика

Для проведення глибокої цервікопластики нам знадобляться довгі і тонкі інструменти. Я зазвичай використовую два полегшені ретрактори і контрорлюю кровотечу двома малими затискачами.

• М’яз платизми закривається після підняття до середньої лінії.
• Якщо платизма тонка, я не видаляю надлишок. Я її згортаю чи загинаю краї, застосовуючи вузлові шви.
• У випадку опуклості платизми я зазвичай роблю дві Z-пластики на передніх 4 см м’яза. Я тримаю надлишкову м’язову тканину за допомогою підняття кисетним таканинним швом Раміреза і/або я роблю резекцію у найнижчій частині зони в якій проводиться дисекція.
• Я залишаю 2 дренажні метелики під’єднаними до труб вакуумного контейнера, по одній з кожної сторони підплатизменної площини і по одній з кожної сторони поверхневої площини. Я не використовую фібриновий клей. Зазвичай я знімаю дренажі на 5-6 день, трохи довше за стандарт. Це допомагає мені усунути усю можливу серому, що утвориться.

Слідуючи цим підказкам, ви можете отримати надійний і відмінний результат (Рис. 11-14).

Рис. 11. Доопераційний вид 55-річної жінки. Вона має тупий кут між шиєю і підборіддям із надлишком шкіри і м’язової тканини платизми і смуг.

Рис. 12. Післяопераційний вид після повного (BEAM) омолодження обличчя.

Зверніть увагу на гладеньку, чисту і добре виражену шию і кут між шиєю і підборіддям. До пацієнта був застосований підхід в обох напрямках. Був використаний платизмальний корсет зроблений тканинними швами Раміреза.

Рис. 13. Пацієнт до і після ТЕАМ омолодження обличчя. Воно включало в себе глибоку підплатизменну цервікопластику з частковим видаленням слинних залоз зліва.

Рис. 14. Пацієнт до і після ТЕАМ омолодження обличчя. Лікування тупої шиї вимагало підплатизменної глибокої цервікопластики із видаленням глибокого шийного жиру і геніомандибулярного імпланту підборіддя Раміреза.

Наслідки і ускладнення

Ускладнення і наслідки при використанні цервікопластики можуть коливатися від простої неприємності до спустошуючої проблеми.

• Поранення однієї або декількох гілок крайнього нерву нижньої щелепи може мати жахливі наслідки для пацієнта. На щастя це можна вилікувати в багатьох випадках. Відновлення нерву може бути пришвидшене електричною міоневральною стимуляцією. Щоб мінімізувати цей ризик намагайтеся уникати агресивної ліпосакції і монополярного припікання.
• Гостра гематома у закритій частині може стати ускладненням, яке загрожуватиме життю пацієнта. Будь-яка гіпертензія повинна бути під контролем, а пацієнти повинні бути під постійним наглядом, особливо протягом першої доби. Під час хірургії гомеостаз повинен перевірятися біполярним чи коаксіальним сакційним коагулятором. Судини великого і середнього розміру повинні бути зафіксовані швами, чи гемо-кліпсами.
• Підшкірні/підтканинні ущільнення викликані серомами і гематомами можуть бути усунені серією ін’єкцій розведеного Триамцинолону. Запобігання появи сером включає в себе запобігання гематомам і використання закритої системи дрібних дренажів протягом декількох днів.
• Нерівності контуру від накопичення залишкового жиру можуть бути виправлені ліпосакцією з використанням малих канюль. Також цьому можна запобігти, створюючи точний контур гострими ножицями.
• Некроз шкіри викликаний палінням, або з надмірним натягом вимагає повторно корекції після заживання ділянки і пом’якшення шкіри через декілька місяців. Запобігання включає в себе периопераційне утримання від куріння і контроль за натягом шкіри в момент закриття.
• Залишкова опуклість через гіпертрофію передньої частини двобрюшного м’яза і/або птоз слинної залози потребують повторної глибокої цервікопластики. Уникнення цих проблем вимагає гарної преоперативної оцінки і хірургічного планування.
• Малі зони залишкових смуг платизми можуть бути покращені ін’єкціями ботоксу. В той час як великі зони потребуватимуть повторної платизмапластики. Щоб уникнути залишкових смуг платизми необхідно використовувати підходящу хірургічну техніку.

В цілому термін будь-якої повторної процедури має включати в себе найдовше очікування. Мінімум 6 місяців, в ідеалі 12 місяців. У будь-якому випадку питання психологічного характеру можуть призвести і до більш ранніх повторень.

Висновки і узагальнення

Корекція естетичних і анатомічних деформацій шиї через процес старіння є комплексною пропозицією, планування і підходи в якій залежать від первинного огляду. Хірургічні техніки повинні бути адаптовані проблемам, з якими ви можете зіткнутися. На відміну від інших частин тіла, в цьому випадку гарне знання анатомії є обов’язковим. Хірургія може бути, як дуже простою, так і високотехнічною. Хірурги повинні мати в своєму арсеналі всі доступні хірургічні техніки для забезпечення найкращого естетичного результату.

Глибока цервікопластика – це не поверхнева цервікопластика, а зовсім інший хірургічний вимір. Глибока цервікопластика не для звичайного хірурга, що займається омолодженням обличчя. Ви повинні мати досвід у діагностиці проблем шиї, виконанні необхідних хірургічних маневрів і вміти ефективно долати гострі і послідуючі ускладнення.

Література:

1. Owsley J. Q. Jr. SMAS-platysma facelift. A bidirectional cervicofacial rhytidectomy. Clin Plast Surg 1983; 10(3): 429–40.
2. Labbe D., Franco R. G,. Nicolas J. Platysma suspension and platysmaplasty during neck lift: anatomical study an analysis of 30 cases. Plast Reconstr Surg 2006; 117(6): 2001–7.
3. Millard D. R. Jr, Garst W. P., Beck R. L., et al. Submental and submandibular lipectomy in conjunction with face lift, in the male or female. Plast Reconstr Surg 1972; 49(4): 385–91.
4. Fuente del Campo A. Midline platysma muscular overlap for neck restoration. Plast Reconstr Surg 1998; 102(5): 1710–4.
5. Ramirez O. M. Cervicoplasty: non-excisional anterior approach. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1576–85.
6. Ramirez O. M, Robertson K. M. Comprehensive approach to rejuvenation of the neck. Facial Plast Surg 2001; 17(2): 129–40.
7. Giampapa V. C., Bitzos I., Ramirez O. M., et al. Suture suspension platysmaplasty for neck rejuvenation revisited: technical fine points for improving outcomes. Aesthetic Plast Surg 2005; 29(5): 341–50.
8. Giampapa V. C., Bitzos I., Ramirez O. M., et al. Longterm results of suture suspension platysmaplasty for neck rejuvenation: a 13-year follow-up evaluation. Aesthetic Plast Surg 2005; 29(5): 332–40.
9. Giampapa V. C., DiBernardo B. E. Neck recontouring with suture suspension and liposuction: an alternative for the early rhytidectomy candidate. Aesthetic Plast Surg 1995; 19(3): 217–23.
10. Ramirez O. M. Cervicoplasty without skin excision. In: Shiffman M. A., Mirrafati S. J., Lam S. M., et al, editors. Simplified facial rejuvenation. Berlin: Springer Verlag; p. 613–20 Chapter 80.
11. Ramirez O. M. Advanced considerations determining procedure selection in cervicoplasty. Part one: anatomy and aesthetics. Clin Plast Surg 2008; 35(4): 679–90.
12. Ramirez O. M. Advanced considerations determining procedure selection in cervicoplasty. Part two: surgery. Clin Plast Surg 2008; 35(4): 691–709.

Оскар РАМІРЕЗ – доктор медицини, пластичний хірург, сертифікований Американською Колегією пластичної хірургії, включений в ТОП-3 пластичних хірургів світу (США)