Лікування акне під час вагітності

Звичайні вугрі (acne vulgaris) є хронічним запальним захворюванням сально-волосяної одиниці, яке характеризується незапальними (комедонами) і запальними ураженнями (папули, пустули та вузлики), що можуть призвести до утворення рубців і психологічного стресу. У жінок, які планують вагітність або вже перебувають у гестаційному періоді, це захворювання може бути особливо нав’язливим з огляду на фізіологічні зміни, а також непередбачуваний характер акне під час цього періоду. У багатьох жінок з акне спостерігається покращення в I триместрі вагітності, однак у III триместрі можливе загострення, що пов’язане зі зростанням рівня андрогенів та підвищенням продукції шкірного сала. Окрім гормональних змін, свій внесок можуть робити й імунологічні зміни, які супроводжують вагітність. Запальні ураження, як правило, зустрічаються частіше, ніж незапальні, і нерідко поширюються на тулуб. Пацієнтки з акне в анамнезі мають вищу схильність до рецидиву акне під час вагітності.

Лікування акне під час вагітності може бути складним завданням, оскільки багато ефективних і поширених варіантів терапії протипоказані або не рекомендуються. Саме тому лікареві вкрай важливо враховувати обмеження щодо призначення терапії під час вагітності, які регламентовані Управлінням з контролю за продуктами і лікарськими засобами США (FDA) [див. таблицю 1].

Таблиця 1

Через наявні етичні обмеження, пов’язані з неможливістю проведення клінічних випробувань під час вагітності, фармакокінетичні та фармакодинамічні дані щодо оцінки безпеки лікарських засобів у цей період є обмеженими, а рандомізовані контрольовані дослідження препаратів від акне — відсутні. Відтак рекомендації щодо терапії під час вагітності здебільшого базуються на спостережних дослідженнях та доклінічних даних, отриманих на тваринних моделях.

У цьому огляді ми розглянемо дані щодо безпеки та ефективності поширених препаратів для лікування акне та запропонуємо практичний підхід до ведення акне у період вагітності на основі найактуальніших наявних даних [див. таблицю 2]. Озброєні цією інформацією, лікарі зможуть розробити безпечний та ефективний режим лікування акне для цієї унікальної групи пацієнток.

Таблиця 2

Пошук літератури та джерела даних

Для цього огляду було проведено пошук у базі даних PubMed із використанням таких ключових слів:

• акне;
• вагітність;
• азелаїнова кислота;
• пероксид бензоїлу;
• саліцилова кислота;
• амінолевулінова кислота;
• фотодинамічна терапія;
• вагітність FDA.

Обмеження за датою публікації не застосовувалися. До пошуку включалися метааналізи рандомізованих контрольованих досліджень, клінічні випробування та огляди. Крім того, пошук проводився у базах даних EMBASE, Cochrane та UpToDate.

Місцева терапія

Для легкого або помірного ступеня акне місцева терапія є стандартом лікування. Вона також є важливою складовою лікування тяжчих форм акне й діє синергічно з пероральними засобами. Під час вагітності обов’язково слід враховувати ступінь системної абсорбції топічного протиакне-препарату. Властивості зазвичай використовуваних місцевих засобів описані у наступних розділах і в таблиці 3.

Таблиця 3

Азелаїнова кислота

Азелаїнова кислота класифікується як препарат категорії B при вагітності, оскільки дослідження на тваринах не виявили тератогенного ефекту, а дані досліджень на людях відсутні. Азелаїнова кислота є природною дикарбоновою кислотою з антимікробною, комедонолітичною та м’якою протизапальною дією, а також додатковою перевагою у вигляді зменшення постзапальної гіперпігментації. Стійкість P. acnes до азелаїнової кислоти не виявлена. Після нанесення на шкіру приблизно 4% препарату потрапляє в системний кровотік.

Перекис бензоїлу

Перекис бензоїлу класифікується як препарат категорії C при вагітності. Приблизно 5% потрапляє в кровотік і повністю метаболізується до бензойної кислоти, яка також відома як харчова добавка. Через швидкий нирковий кліренс системна токсичність не очікується, а ризик вроджених вад розвитку вважається теоретично низьким. Перекис бензоїлу має антимікробні, комедонолітичні та протизапальні властивості. Наразі не зафіксовано стійкості P. acnes до перекису бензоїлу. Вважається безпечним під час вагітності та допомагає запобігти розвитку резистентності при використанні у поєднанні з антибіотиками.

Саліцилова кислота

Саліцилова кислота класифікується як препарат категорії C під час вагітності. Немає досліджень щодо місцевого застосування саліцилової кислоти у людини під час вагітності, хоча описано вади розвитку у ембріонів щурів при системному впливі саліцилової кислоти та введенні Аспірину під час вагітності. Це кератолітичний засіб. Широке застосування саліцилової кислоти у високих концентраціях при гіперкератозах шкіри призводило до випадків токсичності саліцилатів, однак немає жодних аналогічних відомих випадків, пов’язаних із використанням препаратів на її основі при акне. Ризик під час вагітності вважається низьким при застосуванні на обмежених ділянках шкіри короткими курсами.

Топічні антибіотики

Топічні антибіотики вже давно застосовуються для лікування запальних форм акне. Еритроміцин і Кліндаміцин — два найчастіше призначуваних антибіотики при акне у вагітних. Обидва віднесені до категорії B під час вагітності. Короткочасне місцеве застосування Еритроміцину та Кліндаміцину вважається безпечним у період вагітності. Водночас наслідки тривалого використання цих засобів не вивчалися. З огляду на повідомлення про випадки псевдомембранозного коліту, спричиненого клостридіями, місцевий Кліндаміцин слід застосовувати з обережністю у пацієнток із захворюваннями шлунково-кишкового тракту в анамнезі. Топічні Кліндаміцин і Еритроміцин знижують кількість P. acnes у сальних фолікулах шляхом пригнічення синтезу бактеріального білка, тим самим зменшуючи запальні прояви акне. Комбіноване застосування з бензоїлпероксидом знижує ризик розвитку резистентності та підвищує ефективність лікування.

Топічні ретиноїди

Топічні ретиноїди є похідними вітаміну А та застосовуються для лікування акне понад 30 років. У Сполучених Штатах до них належать Адапален, Третиноїн і Тазаротен. Адапален і Третиноїн віднесені FDA до категорії C під час вагітності, тоді як Тазаротен — до категорії X. Це частково зумовлено частими вродженими вадами, що виникали при застосуванні системного ретиноїду ізотретиноїну. Таким чином, Тазаротен не рекомендовано застосовувати під час вагітності.

Попри повідомлення про можливі вроджені вади розвитку, топічні Адапален і Третиноїн навряд чи призводять до таких дефектів, з огляду на їхнє слабке шкірне всмоктування. Нещодавно проведений метааналіз виключив для них істотне підвищення частоти викиднів, вроджених вад, передчасних пологів і низької маси тіла при народженні. Механізми дії включають прискорення диференціації кератиноцитів, комедонолітичний та протизапальний ефекти. Проте ці препарати не рекомендовані під час вагітності, оскільки співвідношення ризику і користі залишається сумнівним.

Топічний Дапсон

Топічний Дапсон є синтетичним сульфоном із антимікробними та протизапальними властивостями. Під час вагітності він класифікується як препарат категорії C. Високі дози Дапсону у тварин не виявили тератогенного ефекту. Станом на сьогодні його використання під час вагітності не було пов’язане з підвищеним ризиком розвитку вроджених вад у плода. Ризик розвитку материнської анемії, а також гіпербілірубінемії та гемолітичної анемії у новонароджених спостерігався при пероральному застосуванні Дапсону у пацієнтів із дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, однак ризик є низьким при зовнішньому застосуванні.

Топічний Дапсон був затверджений для лікування акне у 2005 році. Слід бути обережними, враховуючи його відносно недавню появу на ринку та відсутність контрольованих досліджень, що підтверджують його безпеку при використанні у вагітних. Дапсон дозволено застосовувати під час вагітності лише місцево, однак його безпека не підтверджена контрольованими дослідженнями. Застосування можливе лише за умови, що потенційна користь перевищує ризик.

Пероральні препарати

Деякі пацієнти не можуть досягти задовільних результатів при використанні лише топічних методів лікування. Пероральні препарати насамперед показані пацієнтам із помірними та тяжкими формами запального акне, а також у випадках неефективності місцевої терапії. Властивості зазвичай використовуваних пероральних препаратів описані в наступних розділах, а також у таблиці 4.

Таблиця 4

Пероральні антибіотики

Пероральні антибіотики покращують перебіг запального акне шляхом пригнічення росту P. acnes у пілосебаційному комплексі. Антибіотики тетрациклінового ряду (в т. ч. Доксициклін і Міноциклін) мають не лише антибактеріальну, а й прямо виражену протизапальну дію. Найчастіше використовуваними пацієнтами (окрім вагітних) антибіотиками є:

• Доксициклін;
• Міноциклін;
• Еритроміцин;
• Азитроміцин;
• Цефалексин;
• Триметоприм/Сульфаметоксазол.

У зв’язку зі зростанням бактеріальної резистентності зазвичай рекомендується комбінувати топічний бензоїл пероксид із пероральними антибіотиками, обмежувати використання короткими курсами та не застосовувати пероральні антибіотики для підтримуючої терапії акне. Щоб зменшити ризик розвитку бактеріальної резистентності, також слід уникати частих змін антибіотика; якщо певний пероральний антибіотик був ефективним у минулому, його слід призначити повторно. Призначати пероральні антибіотики під час вагітності слід лише за чітко визначеною необхідністю.

Еритроміцин є макролідом, який віднесено до категорії B для застосування під час вагітності. Препарат погано проникає через плаценту, що призводить до низької концентрації в тканинах плода. Загалом Еритроміцин вважається безпечним на будь-якому етапі вагітності при призначенні курсом на декілька тижнів. Його можна вважати антибіотиком вибору для лікування тяжкого запального акне у вагітних жінок. Проте при тривалому застосуванні (понад 6 тижнів) його ефекти не вивчалися. Варто зазначити, що еритроміцину естолат протипоказаний через гепатотоксичність у матері.

Азитроміцин — ще один макролід, віднесений FDA до категорії B при вагітності. Дослідження на тваринах показали, що Азитроміцин проникає через плаценту, не викликаючи негативного впливу на плід. Азитроміцин вважається допустимим для застосування у вагітних з акне, хоча даних про його безпеку менше, ніж для Еритроміцину.

Амоксицилін віднесено FDA до категорії B для застосування під час вагітності. Його застосування на ранніх термінах може підвищити ризик розвитку вовчої пащі. Амоксицилін може використовуватись окремо або в комбінації з іншими препаратами як препарат вибору для лікування резистентних форм акне. Може викликати побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, такі як нудота та блювання.

Цефалексин — це цефалоспорин першого покоління з протизапальними властивостями, який віднесено до категорії B для застосування під час вагітності. Цефалексин не був пов’язаний з вродженими дефектами у дослідженнях на тваринах. Хоча він ефективний як препарат для лікування акне, існують певні побоювання щодо розвитку резистентності стафілококів до нього.

Триметоприм діє як антагоніст фолієвої кислоти та класифікується як препарат категорії C при вагітності. Недавнє дослідження показало, що застосування Триметоприму в першому триместрі пов’язане з подвоєнням ризику викидня. Тому використання Триметоприму/Сульфаметоксазолу під час вагітності рекомендується лише у випадках відсутності альтернативи і коли переваги перевищують потенційні ризики.

Тетрацикліни класифікуються як препарати категорії D під час вагітності. Дослідження на тваринах виявили докази ембріотоксичності та фетотоксичності, зокрема токсичного впливу на зуби та кістки плода. Тетрацикліни зв’язуються з ортофосфатом кальцію, тому активно відкладаються в зубах і кістках. Відкладення препарату в зубах зберігається тривалий час, у результаті чого молочні зуби дітей, які піддавались впливу препарату після 20-го тижня вагітності, набувають жовтого забарвлення і з часом темнішають. Відкладення в кістках спричиняє зворотне уповільнення росту плода і пригнічення росту малогомілкових кісток, особливо при тривалому застосуванні препарату. Тетрациклінів слід уникати під час вагітності, особливо після першого триместру.

Варто зазначити, що необхідні додаткові докази щодо рекомендованої тривалості застосування цих препаратів. Ефекти тривалого застосування цих антибіотиків на плід невідомі. Ці аргументи мають бути співвіднесені з тяжкістю акне та альтернативними топічними методами лікування. Застосування системних антибіотиків слід обмежити другим і третім триместрами після завершення органогенезу, з обмеженням тривалості лікування до 4–6 тижнів.

Пероральні кортикостероїди

Тяжкі форми акне, резистентні до терапії антибіотиками, можуть значно полегшитися при застосуванні пероральних кортикостероїдів. За класифікацією FDA Преднізолон віднесений до категорії C під час вагітності. У дослідженнях на тваринах препарат був пов’язаний із розвитком вовчої пащі, уповільненням росту мозку, зменшенням мієлінізації та зменшенням окружності голови. У людей виявлено підвищений ризик виникнення вовчої пащі, а також незначне зростання частоти викиднів і передчасних пологів. Даних про здатність системних і місцевих стероїдів долати плацентарний бар’єр недостатньо, хоча доведено, що місцеві стероїди можуть чинити системну дію.

Преднізолон призначається лише у виняткових випадках — при важкому фульмінантному акне після першого триместру, у мінімальних дозах і обмеженим курсом (не більше 1 місяця). Застосування стероїдів у вигляді обмеженої кількості ін’єкцій та коротких курсів пероральних стероїдів у поодиноких, блискавичних випадках вульгарних вугрів навряд чи несе додаткові ризики для плода. Добова доза Преднізолону не повинна перевищувати 20 мг, а тривалість курсу — одного місяця на пізніх строках вагітності.

Оральні ретиноїди

Ізотретиноїн часто призначають пацієнтам (окрім вагітних) з упертим, конглобатним вульгарним акне. Тератогенні ефекти ізотретиноїну добре відомі, і він віднесений до категорії X. Препарат спричиняє характерні вроджені вади, пов’язані з черепно-лицьовою ділянкою, центральною нервовою системою, серцево-судинною системою, тимусом і паращитоподібними залозами. Ізотретиноїн був схвалений у 1982 році й діє шляхом зменшення продукції шкірного сала та нормалізації процесів зроговіння. Ізотретиноїн абсолютно протипоказаний під час вагітності.

Цинк

Цинк є додатковим варіантом терапії для вагітних пацієнток з акне. Сульфат цинку класифікується як препарат категорії C при вагітності, тоді як глюконат цинку офіційно не класифікований. Дослідження на тваринах і за участю людей, включаючи вагітних жінок, які отримували лікування від акне, не виявили підвищеного ризику вад розвитку плода чи шкоди плоду при дозах менше ніж 75 мг/добу. Цинк має антибактеріальні, протизапальні властивості та знижує продукцію шкірного сала. Доведена його ефективність при легких і помірних формах запального акне при монотерапії або в комбінації з іншими препаратами. Рекомендована кількість цинку під час вагітності становить 11 мг/добу. Потенційні побічні ефекти включають нудоту та блювання, що зазвичай є дозозалежними.

Додаткова терапія

Гліколева кислота

Гліколева кислота відноситься до категорії N, тобто не класифікована за безпекою під час вагітності, і застосовується зовнішньо при акне. Немає опублікованих даних про будь-які несприятливі ефекти її використання під час вагітності. Дослідження показали покращення стану при запальних елементах та комедонах, хоча закриті комедони можуть повільніше реагувати. Вона також має додаткові переваги, покращуючи постзапальні зміни та підвищуючи шкірну абсорбцію топічних препаратів.

Фотодинамічна терапія

Фотодинамічна терапія віднесена до категорії C, при цьому відсутні дослідження на тваринах, які б оцінювали її вплив на репродуктивну функцію. У порівнянні з контрольним лікуванням, фотодинамічна терапія призводила до статистично значущого покращення тяжкості акне, а також до стійких результатів протягом до 20 тижнів вагітності після багаторазових процедур. Відсутність страхового покриття та необхідність частих відвідувань дерматолога можуть бути перешкодою для використання під час вагітності.

Висновки

У цьому огляді ми окреслили численні можливості для лікарів, які лікують вагітних пацієнток з акне. Нижче наведено спрощений алгоритм, який може слугувати відправною точкою при виборі терапії акне у вагітних.

При легкому ступені акне, що характеризується переважно незапальними елементами висипу, базовою терапією може бути топічний препарат азелаїнової кислоти або пероксид бензоїлу.

При запальних акне рекомендується розпочинати терапію з комбінації топічного Еритроміцину або Кліндаміцину з пероксидом бензоїлу.

При помірному та тяжкому ступені запального акне можна призначити пероральний Еритроміцин або Цефалексин, які вважаються безпечними за умови застосування протягом кількох тижнів.

Курс Преднізолону тривалістю не більше одного місяця може бути доцільним для лікування блискавичних форм конглобатного кістозного акне після першого триместру. Як правило, топічні та пероральні антибіотики не слід використовувати як монотерапію, а для зменшення бактеріальної резистентності їх слід поєднувати з топічним пероксидом бензоїлу.

Додаткову терапію, розглянуту в цьому огляді, слід оцінювати з урахуванням реакції пацієнтки та її уподобань. Основні рекомендації наведено в таблиці 5. Ми сподіваємося, що цей огляд буде корисним для лікарів, які займаються лікуванням акне у вагітних.

Таблиця 5

Представлені дані можуть слугувати клінічним орієнтиром для вибору безпечної та ефективної терапії акне у вагітних з урахуванням триместру вагітності, ступеня тяжкості висипань і індивідуальних особливостей пацієнтки.

Джерела:

1. Akhavan A, Bershad S. Topical acne drugs: review of clinical properties, systemic exposure, and safety. Am J Clin Dermatol 2003;4:473–92. CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
2. Jones SV, Ambros-Rudolph C, Nelson-Piercy C. Skin disease in pregnancy. BMJ 2014;348:g3489. FREE Full Text Google Scholar
3. Pugashetti R, Shinkai K. Treatment of acne vulgaris in pregnant patients. Dermatol Ther 2013;26:302–11. PubMed Google Scholar
4. Dréno B, Blouin E, Moyse D, Bodokh I, Knol A, Khammari A. Acne in pregnant women: a French Acta Derm Venereol 2014;94:82–3. PubMed Google Scholar
5. Wolverton SE, ed. Comprehensive dermatologic drug therapy. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2012. Google Scholar
6. Murase JE, Heller MM, Butler DC. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: part I. Pregnancy. J Am Acad Dermatol 2014;70:401.e1–14; quiz 415. Google Scholar
7. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012;379:361–72. CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
8. Parry MF, Rha CK. Pseudomembranous colitis caused by topical clindamycin phosphate. Arch Dermatol 1986;122:583–4. CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
9. Siegle RJ, Fekety R, Sarbone PD, Finch RN, Deery HG, Voorhees JJ. Effects of topical clindamycin on intestinal microflora in patients with acne. J Am Acad Dermatol 1986;15(2 Pt 1):180–5. PubMed Web of Science Google Scholar
10. Patel M, Bowe WP, Heughebaert C, Shalita AR. The development of antimicrobial resistance due to the antibiotic treatment of acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol 2010;9:655–64. PubMed Web of Science Google Scholar
11. Kinney MA, Yentzer BA, Fleischer AB, Feldman SR. Trends in the treatment of acne vulgaris: are measures being taken to avoid antimicrobial resistance? J Drugs Dermatol 2010;9:519–24. PubMed Google Scholar
12. Berard A, Azoulay L, Koren G, Blais L, Perreault S, Oraichi D. Isotretinoin, pregnancies, abortions and birth defects: a population-based perspective. Br J Clin Pharmacol 2007;63:196–205. CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
13. Panchaud A, Csajka C, Merlob P. Pregnancy outcome following exposure to topical retinoids: prospective study. J Clin Pharmacol 2012;52:1844–51. CrossRef PubMed Google Scholar
14. Kaplan YC, Ozsarfati J, Etwel F, Nickel , Nulman I, Koren G. Pregnancy outcomes following first trimester exposure to topical retinoids : a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2015;173:1132–41. PubMed Google Scholar
15. Gamble R, Dunn J, Dawson A, et al. Topical antimicrobial treatment of acne vulgaris: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2012;13:141–52. CrossRef PubMed Google Scholar
16. Nosten F, McGready R, d’Alessandro U, et al. Antimalarial drugs in pregnancy: a review. Curr Drug Saf 2006;1:1–15. CrossRef PubMed Google Scholar
17. James KA, Burkhart CN, Morrell DS. Emerging drugs for acne. Expert Opin Emerg Drugs 2009;14:649–59. PubMed Google Scholar
18. Kong YL, Tey HL. Treatment of acne vulgaris during pregnancy and lactation. Drugs 2013;73:779–87. PubMed Google Scholar
19. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009;60(5 Suppl):S1–50. CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
20. Romoren M, Lindbaek M, Nordeng H. Pregnancy outcome after gestational exposure to erythromycin-a population-based register study from Norway. Br J Clin Pharmacol 2012;74:1053–62. CrossRef PubMed  Google Scholar
21. Al Hammadi A, Al-Haddab M, Sasseville D. Dermatologic treatment during pregnancy: practical overview. J Cutan Med Surg 2006;10:183–92. Google Scholar
22. Hale EK, Pomeranz MK. Dermatologic agents during pregnancy and lactation: an update and clinical review. Int J Dermatol 2002;41:197–203. CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
23. Lin KJ, Mitchell AA, Yau W-P, Louik C, Hernández-Díaz S. Maternal exposure to amoxicillin and the risk of oral clefts. Epidemiology 2012;23:699–705. PubMed Google Scholar
24. Turowski CB, James WD. The efficacy and safety of amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, and spironolactone for treatment-resistant acne vulgaris. Adv Dermatol 2007;23:155–63. PubMed Google Scholar
25. Fenner JA, Wiss K, Levin NA. Oral cephalexin for acne vulgaris: clinical experience with 93 patients. Pediatr Dermatol 2008;25:179–83. PubMed Google Scholar
26. Andersen JT, Petersen M, Jimenez-Solem E, et al. Trimethoprim use in early pregnancy and the risk of miscarriage: a register-based nationwide cohort study. Epidemiol Infect 2013;141:1749–55. Google Scholar
27. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000;62:385–92. CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
28. Rennick GJ. Use of systemic glucocorticosteroids in pregnancy: be alert but not alarmed. Australas J Dermatol 2006;47:34–6. CrossRef PubMed Google Scholar
29. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a prospective controlled study. Reprod Toxicol 2004;18:93–101. CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
30. Dréno B, Blouin E. [Acne, pregnant women and zinc salts: a literature review]. Ann Dermatol Venereol 2008;135:27–33. PubMed Google Scholar
31. Brocard A, Dréno B. Innate immunity: a crucial target for zinc in the treatment of inflammatory dermatosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1146–52. PubMed Google Scholar
32. Brandt S. The clinical effects of zinc as a topical or oral agent on the clinical response and pathophysiologic mechanisms of acne: a systematic review of the literature. J Drugs Dermatol 2013;12:542–5. PubMed  Google Scholar
33. Taub AF. Procedural treatments for acne vulgaris. Dermatol Surg 2007;33:1005–26. PubMed Google Scholar
34. Hongcharu W, Taylor CR, Chang Y, Aghassi D, Suthamjariya K, Anderson RR. Topical ALA-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris. J Invest Dermatol 2000;115:183–92. CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
35. de Leeuw J, van der Beek N, Bjerring P, Neumann HAM. Photodynamic therapy of acne vulgaris using 5-aminolevulinic acid 0.5% liposomal spray and intense pulsed light in combination with topical keratolytic agents. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:460–9. PubMed Google Scholar
36. Dréno B, Layton A, Zouboulis CC, et al. Adult female acne: a new paradigm. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27:1063–70. PubMed Google Scholar
37. Purdy S, de Berker D. Acne vulgaris. BMJ Clin Evid 2011;2011. pii. 1714. Google Scholar

Автори: Анна Л., Чен А., Ці Ц., Райнер Б., Сакс Д., Гельфріх І. (Університет Джона Гопкінса, Університет Мічигану, США)

За матеріалами JABFM