Возможность применения гиалуроновой кислоты и ботулинотерапии у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом

Щитовидная железа — один из ключевых органов эндокринной системы. Щитовидная железа принимает участие в контроле за весом тела, за работой сердечно-сосудистой, нервной и половой систем, отвечает за регуляцию водно-солевого баланса. Болезни щитовидной железы считаются одними из самых распространённых хронических заболеваний в целом и среди эндокринных заболеваний в частности. В большинстве случаев заболевания щитовидной железы сопровождаются нарушением её гормонопродуцирующей функции в сторону её уменьшения или увеличения.

Среди всех заболеваний щитовидной железы в настоящее время наиболее часто выявляемая патология это аутоиммунный тиреоидит. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) встречается у 3-4% населения земного шара. Частота клинически выраженных форм заболевания составляет 1%. Число женщин с аутоиммунным тиреоидитом превышает количество мужчин в 4-8 раз, частота в популяции 6-11%. (2, 3, 7)

Гипотиреоз – это клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов (ТГ) на ткани-мишени.

Самой частой причиной гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит – заболевание, при котором щитовидная железа испытывает агрессию со стороны собственной иммунной системы организма, в результате чего разрушается значительная часть клеток железы. Таким образом, щитовидная железа  постепенно теряет свою основную функцию — перестаёт вырабатывать гормоны щитовидной железы, развивается их дефицит. (15)

Когда развивается аутоиммунный тиреоидит, в крови пациентов часто определяется большое количество антител к щитовидной железе (чаще всего антитела к тиреопероксидазе) — белковых структур, которые вызывают аутоиммунное воспаление в железе. Однако для пациента и врача с клинической точки зрения более важны гормоны щитовидной железы, а не антитела, поскольку именно гормоны определяют качество жизни пациента.(8, 15)

Этиология аутоиммунных тиреопатий изучена недостаточно. Провоцирующими факторами в развитии аутоиммунного тиреоидита могут быть радиационное поражение, избыточное употребление йода, йодсодержащих препаратов, использование рентгенконтрастных веществ, препаратов лития, курение, беременность и старение, каждый из которых влияет на имунную систему. В последние годы всё больше подтверждений находит гипотеза генетического дефекта иммунной системы, в результате которого клетки эндокринных желёз подвергаются морфологическим изменениям различной выраженности. (8, 9)

Аутоиммунному тиреоидиту в основном подвержены женщины детородного возраста. Его обнаруживают у каждой десятой женщины в возрасте от 17 до 50 лет.

Гипотиреоз может быть как манифестным, так и субклиническим. При манифестном гипотиреозе в крови повышается уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреотропный гормон (или ТТГ, тиреотропин, тиротропин (англ. thyrotropine, TSH, thyroid stimulating hormone)) — тропный гормон передней доли гипофиза. ТТГ стимулирует выработку гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4), а когда их уровень поднимается, они подавляют выделение ТТГ — так работает принцип регуляции «с обратной связью». Таким образом, норма ТТГ и Т4, а также Т3 находится в зависимости. Между концентрациями свободного Т4 и ТТГ в крови существует обратная зависимость: превышение концентрации тироксина (Т4) некоторого уровня приводит к снижению выработки ТТГ, понижение концентрации Т4 относительно этого уровня повышает выработку гормона. (2, 4, 6, 12)

При манифестном гипотиреозе на фоне повышения уровня ТТГ, уровень Т4 свободного снижен ниже нормы. Свободный тироксин Т4 — фракция циркулирующего в крови тироксина, несвязанного с белками крови. Вырабатывается фолликулярными клетками щитовидной железы под контролем ТТГ по механизму отрицательной обратной связи. Т4 является предшественником Т3. Увеличивает теплопродукцию и потребление кислорода всеми тканями организма, за исключением тканей головного мозга, селезёнки и яичек. Стимулирует синтез витамина А в печени. Снижает концентрацию холестерина и триглицеридов в крови, ускоряет обмен белка. Т4 свободный наиболее адекватно и прямо отражает гормональную функцию щитовидной железы. Т3 свободный (трийодтиронин свободный) – гормон щитовидной железы, стимулирующий обмен и поглощение кислорода тканями. Т3 более активен, чем Т4, но находится в крови в меньшей концентрации. (9, 13)

Чаще всего если уровень ТТГ в крови повышен, но содержание Т4 св. ещё остаётся в пределах нормы, клинических симптомов недостаточности функции щитовидной железы нет. Частота клинически манифестного гипотиреоза составляет 1-2%, причём у женщин он встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин, особенно в пожилом возрасте. Субклинический гипотиреоз выявляется у 6-8% женщин (в возрасте старше 55 лет – у 10%) и у 3% мужчин. Ежегодно 5-15% всех случаев субклинического гипотиреоза переходят в манифестный. (8, 13)

Как мы уже сказали, наиболее информативным считается определение уровня ТТГ в крови, в меньшей степени – собственно гормонов щитовидной железы, тироксина (Т4 св.) и свободного трийодтиронина (Т3 св.). Гипофиз очень чутко реагирует на снижение количества гормонов щитовидной железы и тут же посылает свой сигнал к активации её работы – ТТГ. Пока щитовидная железа может под воздействием увеличенных доз ТТГ  активизировать свою работу, уровни её гормонов (Т3 св. и Т4 св.) будут оставаться нормальными при повышенной концентрации ТТГ (это и есть состояние субклинического гипотиреоза), и только при неспособности щитовидной железы выполнять свои функции в анализах будут наблюдаться низкие показатели Т3 св. и Т4 св при высоком ТТГ.

Те или иные проявления изменений со стороны кожи, ногтей или волос наблюдаются почти у всех больных гипотиреозом, но они слишком неспецифичны, поэтому пациенты могут долго не обращать на них внимания либо объяснять другими причинами. Кожа становится одутловатой, тестообразной, бледной, отёчной. Изменения особенно выражены на лице и веках. Волосы становятся редкими, сухими, тусклыми, легко обламываются. Характерно выпадение волос не только в области скальпа, но и ресниц, бровей, в зонах полового оволосения. (6, 14)

Наиболее характерным проявлением дермопатии при гипотиреозе считается выраженный отёк за счёт снижения клиренса и увеличение синтеза гиалуроновой кислоты. Помимо муцинозного отёка, к клиническим проявлениям гипотиреозной дермопатии относят сухость, бледность кожи, истончение эпидермиса с участками гиперкератоза, снижение кожной температуры, снижение сало- и потоотделения. (4, 15)

Гипотиреоз проявляется в виде таких симптомов, как повышение массы тела, появление зоба, сухость кожи, выпадение волос, запоры, повышение чувствительности к холоду.

У пациентов с гипотиреозом в стадии субкомпенсации или декомпенсации вследствие нарушения метаболизма гиалуроновой кислоты в коже повышена гидрофильность тканей. Поэтому у них крайне высок риск развития длительной отёчности после введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты и вероятность контурирования геля над поверхностью кожи. Стандартные противоотёчные мероприятия обычно малоэффективны. На фоне дефицита гормонов щитовидной железы и сопутствующем нарушении иммунитета возможно плохое заживление и длительное, но не слишком бурное воспаление в местах введения геля. (10, 11)

С другой стороны, вследствие замедленной деградации гиалуроновой кислоты длительность сохранения эстетического результата может увеличиваться.

Наиболее частая причина гипотиреоза – аутоиммунный тиреоидит, а аутоиммунные болезни стоят в перечне противопоказаний к контурной пластике.

Аутоиммунный хронический тиреоидит — заболевание, в основе которого лежит аутоиммунное поражение щитовидной железы, образуются антитела к различным компонентам щитовидной железы (в норме антитела в организме человека вырабатываются только на чужеродное вещество). Это наиболее часто встречающееся воспалительное заболевание щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит может приводить как к гипотиреозу, так и к гипертиреозу.

Кожа — классическая мишень для действия ТГ (тиреиодных гормонов). Известно, что Т3 св. участвует в дифференцировке эпидермиса, увеличивая его чувствительность к факторам роста, в регуляции деятельности сальных желёз, апокриновых потовых желёз, росте волос и продукции протеогликанов и гликозаминогликанов фибробластами дермы. Весь спектр действия ТГ опосредуется взаимодействием с их рецепторами, которые служат регуляторами транскрипции. Связываясь со своими рецепторами на меланоцитах, Т3 св. оказывает угнетающее действие на меланогенез, что было показано в исследованиях на культуре клеток меланомы. (10, 11)

Тиреотоксикоз – состояние противоположное гипотиреозу и представляет собой клинический синдром, связанный с избыточной продукцией гормонов щитовидной железой.

При аутоиммунном тиреоидите антитела вырабатываются исключительно к щитовидной железе и ни к каким другим органам. (14, 17)

Основная цель лечения – поддержание стойкого эутиреоза, то есть, нормального количества гормонов щитовидной железы в крови. При наличии эутиреоза – лечение не проводится. То есть устраняется лишь следствие заболевания – проводится компенсация гормонов приёмом L-тироксина. Дозировка L-тироксина подбирается индивидуально врачом-эндокринологом. Назначается лечение с небольшой дозы, постепенно происходит её увеличение под постоянным контролем гормонов щитовидной железы. Подбирают поддерживающую дозу препарата, на фоне которой достигается нормализация уровня гормонов. Такая терапия левотироксином в поддерживающей дозе обычно принимается пожизненно. Показано регулярное гормональное обследование Т3 св., Т4 св. и ТТГ 1 раз в 6 месяцев. (1, 5, 14)

При аутоиммунных поражениях щитовидной железы показано также проверять уровень антител к тиреопероксидазе. Антитела к тиреоидной пероксидазе представляют собой аутоантитела, направленные против энзима клеток щитовидной железы (данный энзим участвует в образовании тиреоидных гормонов). Тиреоидная пероксидаза представляет собой фермент, который участвует в образовании активного йода, участвующего в реакции иодификации тиреоглобулина. Аутоантитела, направленные против фермента, приводят к подавлению его функции, что в итоге приводит к снижению выделения гормонов щитовидной железы (тироксина — T4 и трийодтиронина — T3). При этом Анти-ТПО могут являться лишь своеобразными «свидетелями» аутоиммунного процесса. Обнаружение антител к тиреопероксидазе является наиболее информативным тестом для выявления аутоиммунного поражения щитовидной железы. (14, 16)

Соответственно, пациентам с хорошо скомпенсированным гипотиреозом (стойкие нормальные показатели ТТГ и гормонов щитовидной железы в течение не менее 6 месяцев) и отсутствием клинических симптомов можно проводить контурную пластику. Если же диагноз гипотиреоза установлен меньше года, течение заболевания нестабильно (дозу принимаемого L-тироксина постоянно приходится корректировать) или речь идёт о не до конца обследованном процессе в щитовидной железе — от контурной пластики следует воздержаться. (10, 11)

Тиреотоксикоз (или гипертиреоз) так же как и гипотиреоз, не заболевание, а комплекс симптомов, которые могут возникнуть при различных заболеваниях. Это состояние, когда в кровь выбрасывается слишком много гормонов. Лабораторные признаки тиреотоксикоза будут противоположны гипотиреозу: ТТH резко снижается или исчезает совсем, а гормонов щитовидной железы (Т3 св. и Т4 св.) становится больше нормы.

Потливость и влажность кожных покровов у больных тиреотоксикозом наблюдается практически всегда. У многих из них кожа нежная, тонкая, иногда происходит потемнение её на веках (симптом Еллинека), лице, шее, белой линии живота, на пояснице, разгибательных поверхностях конечностей и в других местах. При длительном течении тиреотоксикоза развивается отёчность век (симптом Зенгера). Иногда у лиц, длительно страдающих тиреотоксикозом, на голенях наблюдаются распространённые или очаговые уплотнения подкожной клетчатки, на которых при надавливании не остаётся ямки. Причина их появления неясна. В одних случаях при гистологическом изучении подобных очаговых припуханий обнаруживается разрастание жировой ткани, в других выявляются изменения, напоминавшие склеродермические; иногда эти уплотнения имеют строение микседематозной кожи и подкожной клетчатки, вследствие чего они и получили название Myxedema cutis tuberosum circumscriptum. Myxedema cutis tuberosum circumscriptum не имеет отношения к обычной микседеме. Крапивница и упорный зуд, наблюдающиеся иногда у больных тиреотоксикозом, связаны с токсическим влиянием тироксина. Подобные явления встречаются также при приёме тиреоидных препаратов. У этих больных можно ещё отметить дилататорный (красный) дермографизм как выражение лабильности и лёгкой возбудимости вазомоторов. Электрическая сопротивляемость кожи (так называемый симптом Вигуру) у больных тиреотоксикозом несколько понижена. (1, 12, 14)

Рост волос в начале заболевания как будто даже усилен, но в дальнейшем, особенно при тяжёлых формах тиреотоксикоза, волосы всюду сильно выпадают и рано седеют. После оперативного лечения, даже при тяжёлой форме тиреотоксикоза, отмечается не только восстановление нормального роста волос и прекращение их выпадения, но и исчезновение поседения.

Методы лечения тиреотоксикоза и различных клинических вариантов функциональной автономии щитовидной железы отличаются. Главное отличие заключается в том, что в случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза; после отмены тиреостатиков он закономерно развивается вновь. Таким образом, лечение функциональной автономии заключается в хирургическом удалении щитовидной железы или её деструкции при помощи радиоактивного йода-131. Это связано с тем, что тиреостатической терапией полной ремиссии тиреотоксикоза добиться не удаётся, после отмены препарата все симптомы возвращаются. (5, 8, 14)

Поэтому без стойкой компенсации уровня гормонов щитовидной железы проводить какие-либо пластические операции и инвазивные косметические процедуры нельзя.

Материалы и методы

Мы наблюдали 14 пациентов (женщин) с аутоиммунным тиреоидитом (І группа), 5 из них была произведена контурная пластика препаратами гиалуроновой кислоты, 4 – биоревитализация, 6 – произведены инъекции ботулотоксина в  область верхней трети лица. Все пациентки принимали L-тироксин в дозе от 25 до 75 мкг в сутки не менее 1 года. Группой контроля (ІІ группа) служили 18 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, принимавшие L-тироксин в таких же дозах. Пациентки из группы контроля косметологических процедур не проводили.

Всем пациентам исследовали ТТГ, Т3 св., T4 св. и Анти-ТРО (антитела к тиреопероксидазе) на аппарате Cobas E 411 до проведения косметологических процедур, а также через 3 и 6 месяцев после проведения данных процедур.

Полученные результаты  были обработаны с помощью методов вариационной статистики. Для каждого показателя высчитывали среднее арифметическое М, среднюю ошибку среднего арифметического М. Достоверность показателей вычисляли при помощи t критерия по таблице Стъюдента.

Результаты и их обсуждение

Данные, полученные в результате исследования, представлены в таблице 1.

Показатели функции щитовидной железы у пациентов с гитотиреозом до и после проведения косметических процедур

Как видно из таблицы в І и ІІ группах пациентов при первом исследовании уровни ТТГ  были в І группе – 4,18±0,12 мкМЕ/мл; во ІІ — 4,01±0,09 мкМЕ/мл, то есть не отличались от нормы. Уровни Т3 св., T4 св.также не отличались от нормы. Уровни Анти-ТРО были несколько повышены в обеих группах: в І – 137,4±9,6 ME/мл во ІІ — 146,4±10,8ME/мл (при норме 0-34ME/мл). После проведённых косметических процедур при повторных обследованиях через 3 и 6 месяцев в ІІІ группах уровни ТТГ, Т3 св., T4 св. также достоверно не отличались от нормы, уровни Анти-ТРО оставались несколько повышенными, но достоверно не отличались от показателей при первом исследовании. В І группе через 3 месяца Анти-ТРО был 142,6±11,5 ME/мл; во ІІ — 128,9±8,3 ME/мл (р>0,05); при обследовании через 6 месяцев в І группе 112,8±9,7 ME/мл; во ІІ группе — 134,1±10,4 ME/мл (р>0,05). То есть уровни Анти-ТПО в период исследования достоверно не отличались от таковых до проведения процедур, а также достоверно не отличались от показателей контрольной группы.

Выводы

Как видно из проведённых исследований, при компенсированном состоянии применение гиалуроновой кислоты с целью контурной коррекции и для биоревитализации не влияет на функцию щитовидной железы и не приводит к достоверным изменениям показателей.

Применение ботулинотерапии также не влияет на изменение гормонов щитовидной железы.

Исследуемые параметры не отличаются от таковых у пациентов, которые не проводили никаких косметических процедур.

Следовательно, у пациентов с компенсированным гипотиреозом применение гиалуроновой кислоты и ботулотоксина не приводит к ухудшению заболевания.

Необходимо отметить, что количество наблюдений было небольшим, при большем количестве пациентов возможно получение иных данных.

Литература:

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002. С.258-270.
2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. «Фундаментальная и Клиническая Тироидология», М.: Медицина, 2007. С.816.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А, Фадеев В.В. Эндокринология. М.: Изд-во «Гэотар-медиа», 2007. С.367.
4. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012. С.515-519.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006. С.358-363.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие, М., 2005.
7. Кэттайл У.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ., под ред. Н.А. Смирнова. М.: Изд-во Binom publisher, С.-Пб.: Невский диалект. 2001.
8. Лавин Н. Эндокринология. Изд-во «Практика», 1999.
9. Медицинский справочник «Эндокринология», http://med-endokrin.com/tbl/t28.html.
10. Шарова А.А. Осложнения филлеров у пациентов с эндокринопатиями: причины и стратегия лечения. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология : 2013. №3. С.24-31.
11. Шарова А.А. Контурная пластика у пациентов с заболеваниями эндокринной природы. Метаморфозы. №1. 2012. С. 2-7.
12. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит. Певый шаг к консенсусу. Проблемы эндокринологии, 2001.
13. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей, М.:РКИ Соверопресс, 2002.
14. Iddah M.A., Macharia B.N. Autoimmune Thyroid Disorders (Review Article) EndocrinologyVol. 2013, Article ID 509764, 9 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/509764.
15. McGrogan A., Seaman H.E., Wright J.W., de Vries C.S. The incidence of autoimmune thyroid disease: a systematic review of the literature. Clin Endocrinol (Oxf), 2008 Nov; 69(5): 687-96. doi: 10.1111/j. 1365-2265. 2008. 03338.x. Epub 2008 Jul 31.
16. Weetman A.P. Cellular immune responses in autoimmune thyroid disease. Clin Endocrinol. (Oxf). 2004; 61:405; 13.
17. Ban Y., Tomer Y. The contribution of Immune regulatory and thyroid specific genes to the etiology of Graves’ and Hashimoto’s diseases. Autoimmunity. 2003; 36:367-79.

Владлена АВЕРИНА — врач–дерматолог КБ «Феофания» ДУС. Научный координатор, тренер «Академии Научной Красоты» по контурной коррекции, ботулинотерапии и мезотерапии

Людмила ОСИПОВА — к.м.н., главный внештатный иммунолог ДУС Украины, доцент кафедры иммунологии НМАПО имени П.Л. Шупика
AMWC 2016 (Monaco)

По материалам Академия Научной Красоты