О чём нельзя молчать: ВИЧ в косметологии (часть 2)

Итак, вернёмся к заданному в первой части статьи О чём нельзя молчать: ВИЧ в косметологии (часть 1) вопросу: так что же могут сделать дерматологи, косметологи?

Тактика дерматокосметолога

Перед началом любых косметических процедур важно собрать подробнейший анамнез — он становится отправной точкой для построения дальнейшей тактики ведения пациента. Особенно тщательно необходимо выяснять детали возникновения, течения и результатов предыдущего лечения (если оно применялось) следующих патологий:

• любые опухолевидные процессы кожи, включая бородавки и папилломы;
• себорея, в особенности с атипичной локализацией в области носа, подбородка, щёк или лба;
• синдром Рейтера (аллергическое реактивное состояние с триадой «уретрит + конъюнктивит + реактивный артрит»);
• инфекции вирусной, грибковой и бактериальной природы, в особенности при их атипичной локализации и/или течении;
• парестезии и любые иные нарушения кожной чувствительности, в особенности в области конечностей, лица и шеи;
• телеангиэктазии и эритематозные пятна, в особенности их обширные площади;
• папулёзная или фолликулярная сыпь;
• паразитозы, включая чесотку;
• токсикодермия;
• экзантема;
• розацеа;
• псориаз;
• ихтиоз.

Внимательно следует относиться к случаям, в описании которых присутствует констатация быстрого или самопроизвольного излечения болезни (например, при затяжном или тяжёлом течении пиогенных заболеваний кожи они «вдруг» сами прошли), либо наоборот, усиление симптоматики при уже назначенном лечении.

Клиенты часто жалуются на необычные реакции на привычную декоративную косметику, выражающиеся в возникновении многоочаговых пиодермий или аллергии. Необходимо выяснить образ жизни и питания пациента, особенно если он практикует какую-либо диету. Известны случаи, когда патологическое снижение веса ошибочно принималось за эффект диеты.

Не менее важную информацию даёт расспрос о субъективных ощущениях, наличии головокружений, усталости, сонливости. Люди склонны искать оправдания этим симптомам в стрессовых ситуациях и физических перегрузках, не отдавая себе отчёта в том, что головокружение или постоянная сонливость, даже при отсутствии иных проявлений, может указывать на запущенную форму ВИЧ-инфекции. К этим симптомокомплексам могут добавляться необычные реакции на солнечное излучение, вызывающее тяжело протекающие дерматозы, часто с присоединившейся микрофлорой.

Безусловно, помимо вышеуказанных заболеваний и симптомов, обнаружение хотя бы одного СПИД-ассоциированного маркера является поводом для отказа от назначений любых косметических процедур и препаратов до момента получения результатов лабораторных исследований (см. таблицу).

Наличие хотя бы одного такого маркера является поводом к обследованию на ВИЧ. При сборе анамнеза пол, возраст и социальный статус пациента не имеют большого значения, хотя принадлежность к группам риска часто (но далеко не всегда) усиливает подозрения на наличие ВИЧ.

При наличии у вас оснований для подозрения на ВИЧ необходимо как можно скорее провести лабораторные исследования, иммуноферментный анализ (ИФА), а при обнаружении антител направить пациента в организацию, которая занимается лечением ВИЧ-инфекции (региональные СПИД-центры или уполномоченные отделения и кабинеты в мелких поселениях). Только там могут завершить диагностику, определить стадию болезни и назначить пациенту лечение.

Но это не значит, что вы навсегда расстанетесь с этим пациентом, — он может вернуться к вам с уже выставленным и подтверждённым диагнозом для получения косметологических услуг. При созданной профессиональной атмосфере доверительности и такта дальнейшая помощь косметолога может быть востребованной и оправданной. Более того, она в огромной степени поддерживает высокое качество жизни пациентов с ВИЧ, что признано не менее важным условием терапии таких больных.

Клиент может и не сказать

Вы можете столкнуться с ситуацией, когда пациент в курсе своего диагноза, но не говорит вам об этом. Такое легальное право остаётся за человеком — он может (но не обязан) говорить окружающим его людям о своей болезни. В этом случае тем более важно грамотно и комплексно собрать анамнез, а при малейшем подозрении на наличие приобретённого иммунодефицита отказать пациенту в процедуре, если вы не можете защититься от ВИЧ либо манипуляция нанесёт вред больному. Так, любые инвазивные процедуры и применение кератолитических препаратов не показаны при иммунном статусе ниже 250 клеток CD4 в 1 мл крови.

В этом случае помогут такт, внимание и откровенный разговор с пациентом с предупреждением о том, что процедура может нанести урон его здоровью или состоянию кожи. В такой ситуации важно занять позицию человека, встать на его сторону и подробно рассказать о своих опасениях и последствиях, а некоторых больных и просто просветить, если в этом есть необходимость. Ведь, к сожалению, далеко не все люди знают свою патологию, даже такую, как ВИЧ.

По многим причинам в обществе существует стигматизация этого диагноза и даже некоторая его демонизация. Не секрет, что эти предубеждения и страхи присутствуют и среди врачей. Перебороть стигму в отношении как ВИЧ-инфекции, так и самого больного — это профессиональная обязанность дерматокосметолога и залог построения доверительных отношений с пациентом. Именно во время такого доверительного разговора, когда врач раскрывает карты, пациент готов поделиться своим диагнозом, что во многом облегчает определение дальнейшей тактики.

В случае установленного диагноза вам нужно узнать сразу несколько результатов последних исследований:

• вирусную нагрузку;
• иммунный статус;
• данные общего анализа крови;
• комплекс назначенной антиретровирусной терапии.

Без этих данных весьма рискованно начинать косметологическое лечение. Так, при статусе ниже 300-250 клеток CD4 в 1 мл крови не могут быть показаны любые инвазивные процедуры, а также должны быть исключены филлеры и ботулотоксины. Но даже при восстановленном иммунном статусе на фоне непрерывной терапии назначенное без учёта конкретного антиретровирусного комплекса лечение может серьёзно конфликтовать с ним, особенно при использовании сопутствующих препаратов внутрь. Это касается почти любых применяемых в дерматологии и косметологии средств: от антигистаминных препаратов до глюкокортикостероидов, от антибиотиков и антимикотиков до травяных настоек и тинктур.

Конфликтующие компоненты антиретровирусной терапии и назначенные косметологом или дерматологом средства могут серьёзно повлиять на лечение ВИЧ-инфекции, вплоть до развития вирусной резистентности с последующей заменой терапевтической схемы.

Вы всё-таки встретитесь

Лечение кожных и косметических проблем в СПИД-центрах обычно не проводится, и пациенты, требующие участия дерматолога или косметолога, в конце концов придут именно к вам. В зависимости от стадии ВИЧ тактика косметической терапии может значительно варьироваться.

В неосложнённых кожными проявлениями случаях болезни (что бывает редко) косметологу придётся решать эстетические проблемы кожи, волос и ногтей, на которые могут повлиять многочисленные препараты антиретровирусной терапии. Сниженный тургор, землистый цвет лица, очаговая алопеция, экзема, сухость и повышенная чувствительность кожи, а также многочисленные патологии ногтей и сосудистые реакции могут стать настоящим вызовом для дерматокосметологов. Ведь лечить их намного сложнее, чем «традиционные»  формы болезней.

Впрочем, многие пациенты отмечают и положительное побочное влияние антиретровирусной терапии на эстетические показатели кожи. Объяснить это сейчас затруднительно, а пока такие эффекты связывают с действием аналогов нуклеозидов — составных частей антиретровирусных препаратов.

В общем, хорошее знание патогенеза ВИЧ, возможных методик и протоколов лечения сегодня становится безотлагательно актуальным. Ведь вы не «возможно, когда-нибудь» встретитесь с такими людьми — вы точно встретитесь, если не встречались уже. И здесь очень важно сразу понять, с чем имеешь дело, чтобы и пациенту помочь, и самому не стать таким пациентом.

Виталий СОЛОМОНОВ — лаборатория ClinestiQ (США)

По материалам «Косметические средства»