Ксеомин: анализ опыта применения по эстетическим показаниям

Ксеомин (Xeomin) относится к новому поколению препаратов ботулинического токсина типа А и отличается от предыдущих отсутствием комплексообразующих белков. Благодаря такому составу можно рассчитывать на снижение антигенной нагрузки и уменьшение риска формирования нейтрализующих антител. Поскольку препарат хранится при комнатной температуре, есть уверенность в том, что его качество не снижается на этапах транспортировки и хранения на складе дистрибьюторских компаний.

Кто же выбирает Ксеомин? Кому его можно рекомендовать?

Безусловно, у препаратов ботулинического токсина, уже давно существующих на рынке, — Диспорта (Dysport) и Ботокса (Botox) — есть свои почитатели и приверженцы. Ксеомин рекомендован пациентам с аутоиммунными заболеваниями (в том числе аутоиммунным тиреоидитом), с аллергической реакцией в анамнезе (бытовой, пищевой, лекарственной). Достаточно молодым пациентам (моложе 40 лет), которым предстоит на протяжении жизни пройти не одну процедуру ботулинотерапии, зачастую в императивном порядке назначают Ксеомин, имея в виду именно аспект снижения антигенной нагрузки.

Есть ещё одна категория непростых для врача пациентов, у которых имеются эстетические ограничения к проведению ботулинотерапии, такие как:

• склонность к отёчности в периорбитальной области;
• низкий лоб;
• широкая переносица;
• многочисленные морщины вокруг губ и в нижней трети лица в целом.

В этом случае рекомендуется проводить эстетическую коррекцию с помощью БТА в несколько этапов с интервалом между процедурами около 3 недель. Существуют вполне обоснованные опасения относительно частых инъекций ботулинического токсина именно из-за опасности формирования иммунорезистентности. Возможно, с появлением препарата, не содержащего комплексообразующих белков, можно быть более свободным в проведении повторных инъекций с небольшими интервалами.

Ксеомин назначают пациентам нечувствительным к другим препаратам БТА и в некоторых случаях наблюдается положительный ответ.

Получая в руки новый препарат, ожидают от него и новых эффектов. В случае с Ксеомином это:

• частичное сохранение мимики;
• «живое лицо» после проведения ботулинотерапии.

В последние годы наблюдается новая тенденция в эстетической медицине, когда целью коррекции становится не просто разглаживание морщин и борьба с признаками возрастного птоза, но и возвращение лицу гармонии как в статике, так и в динамике. Поэтому полное «замораживание» лица, столь популярное на заре эстетической ботулинотерапии, постепенно уходит в прошлое.

Особенности коррекции разных областей лица и шеи

Таблица 1

После анализа результатов коррекции различных зон лица мы смогли рассчитать средние терапевтические доза Ксеомина (табл. 1). Они принципиально не отличаются от таковых при использовании Ботокса. Специалистам, активно работающим с Диспортом, для пересчёта доз следует пользоваться соотношением 1:2,5, то есть уменьшать привычные дозировки в 2,5 раза.

Рис. 1. Навигация по технике инъекций препарата Ксеомин в различных областях лица и шеи

А — внутримышечные точечные инъекции.
В — подкожные точечные инъекции.
C — игла вводится перпендикулярно коже глубоко до надкостницы, потом разворачивается и продвигается латеральнее.
D — линейно-ретроградное внутримышечное или подкожное введение БТА.

Техника введения препарата не отличается от той, которая используется при работе с другими препаратами БТА (рис. 1):

• точечные подкожные инъекции (лоб, область нижнего века, морщины «марионетки»);
• точечные внутримышечные инъекции (лоб, нос, межбровная область и область верхнего века);
• точечные внутримышечные инъекции с введением иглы глубоко до надкостницы и последующей её переориентаций (межбровная область, подбородок);
• линейные внутримышечные или подкожные инъекции (овал лица, щёки, шея).

Лоб

Коррекция лба проводится у 56 % пациентов. Выбор доз БТА при коррекции морщин лба варьируется в довольно широких пределах (8-20 ЕД Ксеомина) и зависит от ширины и высоты лба, выраженности и расположения морщин, пола и возраста пациента. Точки инъекций располагают на одной-двух горизонтальных линиях, возможно в шахматном порядке или уголком (в виде буквы V) (рис. 2). Количество точек выбирают индивидуально (обычно от 4 до 8), при их расположении следует учитывать радиус диффузии токсина, равный примерно 1 см. Стратегия — выбор минимального числа оптимально расположенных точек инъекций для уменьшения травматизации мышцы.

Рис. 2. Стандартные точки инъекций при коррекции горизонтальных морщин лба

При нависающем верхнем веке, низко опущенных бровях в первую очередь необходимо изменить расположение бровей с тем, чтобы «открыть» взгляд, и только потом приступать к коррекции морщин лба.

Пациентке, фотографии которой приведены на рис. 3, были ранее выполнены инъекции препарата Ботокс, но она оказалась к нему нечувствительной. После введения 15 ЕД Ксеомина в область лба через несколько дней проявился прекрасный корригирующий эффект.

Рис. 3. Результаты коррекции морщин лба препаратом Ксеомин: А — до, В — после инъекции

Межбровная область и спинка носа

Межбровная область чаще всего нуждается в коррекции (75 % пациентов). Дозы БТА, необходимые для расслабления мышц в этой области, используются достаточно высокие — 12-25 ЕД Ксеомина (в среднем 20 ЕД). В мышцу сморщивающую бровь, Ксеомин вводится в 1-4 точки по 4-5 ЕД, в пирамидальную мышцу — по 2-4 ЕД в 1-2 точки. Поскольку диффузия препарата невелика, можно практически всю намеченную дозу вводить в одну точку (рис. 4А, В).

Рис. 4. Стандартные точки инъекций при коррекции морщин межбровной области и спинки носа

При коррекции морщин переносицы и спинки носа БТА вводится в пирамидальную мышцу (1-2 точки) и мышцу носа (1-2 точки) по 2-4 ЕД Ксеомина на точку инъекции (рис. 4В).

Рис. 5. Результаты коррекции морщин межбровной области препаратом Ксеомин: А — до, В — после инъекции

Хочется отметить, что именно инъекции ботулинического токсина в мышцы межбровной области наиболее заметно меняют выражение лица и, следовательно, его восприятие окружающими. Многие пациенты рассказывают о каких-либо позитивных тенденциях в жизни, которые они связывают именно с изменением внешности. Некоторые говорят об улучшении настроения. Возможно, изменение внешнего облика, придание лицу более позитивного выражения «работает» на уровне коллективного бессознательного, меняя психологический климат в семье, коллективе, ином окружении. Повышение уровня психологического комфорта неизбежно сказывается на настроении человека, у него «вырастают крылья», появляется стремление к переменам в жизни.

Периорбитальная область

Инъекции БТА с целью коррекции морщин наружных углов глаз проводятся у 56 % пациентов. При этом суммарная доза Ксеомина не превышает 30 ЕД. Коррекция «гусиных лапок» осуществляется путём подкожного введения БТА в точки, расположенные на 1 см латеральнее наружного угла глаза (рис. 6). Количество и расположение точек варьируются в зависимости от протяжённости и локализации морщин. В среднем в каждую точку вводится 1-5 ЕД Ксеомина.

Рис. 6. Стандартные точки инъекций при коррекции морщин периорбитальной области

При наличии одной-двух (близкорасположенных) статических морщин можно выполнить линейную инъекцию БТА (см. рис. 1D).

При жалобах на периодическую отёчность в области глаз коррекцию следует проводить в два этапа: вначале в области нижнего века (ниже горизонтальной линии, соединяющей уголки глаза), затем через 3-4 недели, — в области верхнего века (выше разделительной линии). За это время происходит перераспределение активности мышц и восстанавливается лимфодренаж.

Дополнительные инъекции проводятся и в том случае, если сохраняются нежелательные морщины даже после введения достаточно высокой дозы БТА (24-30 ЕД).

Нижняя треть лица

Коррекция вертикальных морщин верхней губы проводится у 32 % пациентов, нижней — всего у 2 %. В области верхней губы Ксеомин вводится в 4-6 точек в общей дозе 4-6 ЕД (не более 1 ЕД на точку инъекции). При коррекции морщин нижней губы вводится по 1 ЕД Ксеомина в 2-4 точки (рис. 7А).

Рис. 7. Схема коррекции вертикальных морщин вокруг губ (А), линий «марионетки» (В). Голубые и жёлтые точки обозначают места инъекций, которые проводятся на разных процедурах (жёлтые — на первой, голубые — на второй)

Инъекции в области верхней и нижней губы всегда проводятся поэтапно — в 2 процедуры, поскольку при избыточном расслаблении круговой мышцы рта возникают проблемы с артикуляцией, приёмом пищи и воды. Иногда и все физиологические функции сохраняются, и морщины разглаживаются, но изменения внешнего облика нельзя назвать позитивными из-за того, что изменилась улыбка. По этой же причине не стоит добиваться идеальной коррекции морщин «марионетки» (с этой жалобой обращаются 33 % пациентов): даже если в состоянии покоя морщины разгладились и поднялись уголки рта, но улыбка изменена, пациент вряд ли останется доволен.

При коррекции морщин «улыбки» (3 % пациентов) рекомендуется проводить точечные или линейные подкожные инъекции Ксеомина в области проекции мышцы «смеха» (по 2 ЕД с каждой стороны).

Морщины в области подбородка можно корректировать либо двумя глубокими внутримышечными инъекциями, либо одной: игла вводится глубоко, практически до надкостницы и затем переориентируется вправо и влево в направлении брюшка подбородочной мышцы. Доза Ксеомина составляет 1-2 ЕД (рис. 1С).

При наличии морщин «марионетки» БТА вводится в 1-2 точки средней и нижней трети мышцы, опускающей угол рта, в дозе 2-4 ЕД с каждой стороны (рис. 7В).

Овал лица

При коррекции овала лица (11 % пациентов) мышцей-мишенью является платизма. Инъекции проводятся в точки, расположенные над и под краем нижней челюсти, суммарно по 8-10 ЕД Ксеомина с каждой стороны (рис. 8).

Рис. 8. Коррекция овала лица. Голубые и жёлтые точки обозначают места инъекций, которые проводятся на разных процедурах (жёлтые — на первой, голубые — на второй).

Ещё раз необходимо подчеркнуть, что коррекцию морщин и складок, любых других эстетических недостатков в области нижней трети лица надо проводить с большой осторожностью, поскольку мышцы этой области имеют узкое терапевтическое окно. Именно поэтому инъекции БТА в данной зоне целесообразно проводить в несколько этапов. Пациент должен адаптироваться к релаксации мышц, достичь установления нового мышечного баланса, понять насколько важна для него дальнейшая коррекция.

Работа с людьми публичных профессий должна быть вдвойне более аккуратной, при этом подход — максимально консервативный.

Нежелательные эффекты

Нежелательные эффекты после инъекций Ксеомина достаточно типичны:

• отёчность в периорбитальной области — 1,25 %;
• асимметрия бровей — 1,68 %;
• опущение бровей — 0,84 %;
• головная боль в течение нескольких дней — 1,68 %;
• асимметрия улыбки — 0,42 %.

Все эти явления носят преходящий характер. Коррекцию асимметрии проводят на повторной процедуре спустя 3 недели. У большинства пациентов отклонения от симметрии наблюдаются ещё до процедуры. На повторной процедуре проводится и репозиция бровей при их птозе.

Заключение

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что Ксеомин занял свою нишу в косметологии. Очень важно, что препарат безопасен, хорошо переносится пациентами, эффекты от его введения высокопрогнозируемы. Миорелаксирующий эффект развивается на 2-3 день после инъекции, что оценивается пациентами как существенное преимущество. Длительность эстетического эффекта составляет 4-5 месяцев. Возможность сохранения «живого лица» за счёт избирательного контроля над мимикой на фоне выраженного эффекта разглаживания морщин позволяет следовать последним тенденциям эстетической медицины.

Ирина Петровна ДМИТРИЕВА — дерматокосметолог, член European Academy of Anti-Aging and Aesthetic Medicine, член ОСЭМ, клиника «Планеты красоты» (Россия)

По материалам «Инъекционные методы в косметологии» № 2-2011