Комплексная коррекция гиперпигментации

Возникновение пигментных пятен обусловлено локальным усилением меланогенеза, состояние которого зависит от таких факторов:

• генетическая предрасположенность;
• изменения гормонального фона;
• ультрафиолетовое облучение;
• воспалительные процессы в коже.

Некоторые исследователи считают, что на процесс формирования пигментных пятен воздействуют даже психологические факторы.

По значимости предрасполагающие факторы идут следующим образом:

• 52-63 % случаев причиной возникновения пигментных пятен является избыточное ультрафиолетовое излучение;
• 25-32 % — гормональные нарушения, не связанные с беременностью, или воспалительные процессы;
• 18-24 % — беременность.

Меланин защищает кожу от УФ-лучей, тем самым играя роль солнечного фильтра. Синтез меланина представляет собой многоступенчатый процесс, который происходит в меланоцитах, клетках базального слоя эпидермиса. Пигмент накапливается в особых органеллах — меланосомах, которые по древовидным отросткам меланоцитов постепенно мигрируют в соседние кератиноциты и распределяются в эпидермисе. В ходе естественного отшелушивания пигментсодержащие клетки рогового слоя эпидермиса постепенно удаляются. Полный жизненный цикл пигментсодержащего кератиноцита составляет примерно 28 дней.

Инсоляция — наиболее распространённая причина преждевременного старения кожи, или так называемого фотостарения. Солнечные лучи усиливают процесс образования свободных радикалов, которые оказывают пагубное воздействие на клетки кожи: кератиноциты, фибробласты, меланоциты и др. Наряду со структурными (гиперкератоз, эластоз) и функциональными изменениями кожи (уменьшение влажности) к последствиям солнечного облучения относятся и нарушения пигментации. Эти явления характерны для пациентов старше 30 лет, локализуются в области лица и открытых участков тела. Степень поражения зависит от суммарной продолжительности пребывания на солнце и типа кожи. Ультрафиолетовое излучение вызывает повышение активности некоторых меланоцитов, за счёт чего и развивается гиперпигментация. Клиническими проявлениями этого процесса являются возникновение и увеличение количества веснушек, повышение интенсивности их окраски (солнечное лентиго), усиленная пигментация всей поверхности кожи по типу меланоза (меланодермии).

Возможно также появление пигментации вследствие фотосенсибилизации кожи каким-либо лекарственным или парфюмерно-косметическим средством.

Основное нарушение пигментации, связанное с биологическим старением кожи, — старческое лентиго. Его появление наблюдается после 50 лет на открытых частях тела, по большей части — тыльной стороне кистей рук, реже — на лице. Мелкие гладкие пятна коричневого цвета размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре могут свидетельствовать о начале возрастных нарушений пролиферации и кератинизации клеток эпидермиса. Прогноз дальнейшего развития всегда благоприятен. Возрастное лентиго следует отличать от солнечного, которое может образоваться после солнечного ожога на открытых участках тела уже в подростковом возрасте.

При механическом, химическом или любом другом повреждении кожи в организме запускается воспалительная реакция, которая носит защитный характер и направлена на изоляцию повреждающего фактора, ограничение области поражения и стимуляцию репаративных процессов. При повреждении тканей выделяются различные медиаторы воспаления, образуются свободные радикалы. Эти комплексы не только участвуют в развитии воспалительных реакций, но и стимулируют синтетическую активность меланоцитов. Поэтому последствием различных травм кожи, в том числе возникающих после инвазивных косметологических процедур, нередко является локальная поствоспалительная гиперпигментация.

Гормональные изменения во время беременности могут приводить к возникновению нарушений пигментации в сочетании с дерматозом. Хлоазма и обширный гипермеланоз лица, как правило, формируются во второй половине беременности. Чаще этим страдают брюнетки с кожей IV фототипа. Пигментные пятна располагаются симметрично на лбу, щеках, висках, над верхней губой, подбородке и имеют неровные контуры. Иногда крупные пигментные пятна бывают усеяны мелкими, более тёмными. Интенсивность окраски пятен усиливается под действием солнечного света. Хлоазма беременных (маточная меланодермия) обычно сопровождается пигментацией средней линии живота, околососковой области и наружных половых органов. Этот вид дисхромии частично или полностью исчезает в послеродовый период с возобновлением менструаций. Однако остаточные явления могут сохраняться в течение довольно длительного периода.

Гормонально обусловленная гиперпигментация меланодермия (меланоз кожи) локализуется на лице и представляет собой доброкачественное, но весьма неэстетичное явление. Заболевание связано с изменениями уровня прогестерона и эстрогенов в организме, наблюдается чаще у брюнеток с кожей IV фототипа. Как и в случае хлоазмы беременных, пятна имеют неправильную форму и располагаются симметрично на лбу, щеках, висках, подбородке и в области верхней губы. Иногда на фоне сплошного пигментного пятна наблюдаются мелкие, более тёмные высыпания. Цвет пятен также зависит от полученной суммарной дозы УФ-облучения. Колебания уровня половых гормонов у женщин наблюдаются на протяжении овуляторного цикла, во время беременности, при приёме контрацептивов и в период менопаузы. Так, около 30 % женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы, страдают меланозом. Тем не менее, прекращение приёма препаратов не всегда приводит к исчезновению гиперпигментации. Другие гормоны, например, адренокортикотропный, соматотропный и тиреотропный, также влияют на меланогенез. Следует помнить, что гормонально обусловленная дисхромия хуже поддаётся терапии по сравнению с пигментацией, вызванной воздействием солнечного света или поствоспалительной.

В процессе лечения могут потребоваться лабораторные исследования и коррекция гормонального статуса пациента, — только на этом фоне проводимые косметические процедуры будут наиболее успешными, а результаты — стойкими. Уход за кожей должен носить одновременно профилактический и лечебный характер. Если от приёма оральных контрацептивов невозможно отказаться, лекарство следует принимать на фоне использования солнцезащитных и осветляющих средств, особенно в случае генетической предрасположенности к гиперпигментации.

Опыт показывает, что справиться с пигментными пятнами позволяет только комплексный подход. Он обязательно должен включать в себя отшелушивание слоя пигментированных клеток, применение косметических средств, снижающих секрецию меланина, и надёжную защиту кожи от агрессивного воздействия ультрафиолета при помощи косметики с УФ-фильтрами.

Методы коррекции гиперпигментации

Методы борьбы с гиперпигментацией можно разделить на мероприятия, направленные на уменьшение выработки меланина (депигментирующие препараты, мезотерапия), отшелушивающие процедуры (пилинги, микродермабразия, лазерная шлифовка кожи, криотерапия), селективный фототермолиз (лазеротерапия, терапия IPL).

Депигментирующие препараты

По механизму действия депигментирующие препараты делят на следующие группы:

• ингибиторы фермента тирозиназы: койевая и аскорбиновая кислоты, арбутин;
• вещества, обратимо угнетающие синтез меланина: гидрохинон, азелаиновая кислота.

Койевая кислота (5-гидрокси-2-гидрометил-g-пирон), подобно арбутину, блокирует фермент тирозиназу, обладает отшелушивающими свойствами, связывает ионы металлов, в том числе тяжёлых, в 60 % случаев обеспечивает стойкий эффект отбеливания. При нанесении койевая кислота может вызвать лёгкое жжение и покраснение кожи. Её применение противопоказано при беременности и лактации.

Аскорбиновая кислота (витамин С) легко проникает в глубокие слои кожи, блокирует тирозиназу, нарушает образование ДОФА-хинона и ДОФА-хрома. Витамин хорошо справляется с отбеливанием веснушек и старческих пигментных пятен, активизирует синтез коллагена в коже.

Арбутин (b-D-глюкопиранозид гидрохинона). Экспериментально было установлено, что арбутин существенно снижает активность тирозиназы и тем самым угнетает синтез меланина. Есть данные, что при его использовании содержание пигмента в клетках уменьшается на 30-40 %. В отличие от гидрохинона у арбутина есть ряд преимуществ: он нетоксичен, не повреждает клетки и не разрушается до гидрохинона в коже, поскольку в ней отсутствуют ферменты, необходимые для этого. Арбутин к тому же натуральный продукт, поскольку в очень значительном количестве содержится в толокнянке. Противопоказан при беременности и лактации.

Гидрохинон — самый эффективный, но очень токсичный препарат. Угнетает синтез ДНК и РНК в меланоцитах, оказывает токсическое воздействие и на прочие клетки кожи. Вещество легко проникает в глубокие слои кожи и, попав в кровоток, может вызвать комплекс осложнений, самое распространённое из которых — аллергический и контактный дерматит, воспалительная гиперпигментация кожи, осветление прилегающей к пигментному пятну нормальной кожи. Концентрация гидрохинона в отбеливающих средствах не должна превышать 4 %. Не рекомендуется использовать препараты, содержащие гидрохинон, более 4 месяцев, так как при длительном курсе, особенно в период солнечной активности, возможно развитие атрофии кожи — охроноза.

Азелаиновая кислота (1,7-гептандикарбоновая кислота) давно применяется дерматологами в качестве средства для лечения угревой сыпи, но её отбеливающие свойства стали известны сравнительно недавно. По механизму действия азелаиновая кислота подобна гидрохинону — она нарушает синтез ДНК и РНК в меланоцитах, препятствуя синтезу пигмента. Эффективна при посттравматических гиперпигментациях, довольно часто вызывает раздражение и покраснение кожи. Длительность применения при лечении гиперпигментации — 3 месяца. Повторный курс — через 1,5-2 месяца. С осторожностью применяется при беременности и лактации.

Растительные отбеливающие средства: бадан, толокнянка, солодка, одуванчик лекарственный, огурец, лимон, петрушка.

Химические пилинги

В настоящее время широко используются пилинги альфа-гидроксикислотами (AHA), фитиновой, миндальной кислотами и ретиноидами. Какой из них предпочесть — решать косметологу. Все эти пилинги достаточно эффективны, хотя между ними есть некоторая разница: ретиноиды дают более выраженный и быстрый эффект, но требуют реабилитации (от 3 до 7 дней), в то время как АНА, миндальная кислота и пр. отшелушивают постепенно и мягко, но предполагают большее количество процедур.

Кроме того, необходима комплексная оценка кожи пациента, например, при фотостарении наиболее эффективным будет срединный ТСА пилинг, при наличии постакне — салициловый, а при мелазме — пировиноградный пилинг.

Перед проведением пилинга ТСА (35 %) необходимо в течение месяца использовать косметические средства, содержащие блокаторы тирозиназы. Процедура может быть разовой, при необходимости её можно повторить, но не ранее чем через месяц.

Салициловый пилинг (30 %) — минимальный курс 5 процедур с интервалом в 7-14 дней. Пировиноградный пилинг (25 %) — 6-10 процедур с интервалом в 14-30 дней.

Противопоказанием для всех видов пилингов является свежий загар, беременность, лактация, герпес в остром периоде, лихорадочные состояния, склонность к образованию келоидных рубцов, индивидуальная непереносимость компонентов пилинга.

Мезотерапия

Мезотерапию можно отнести к местным воздействиям. С целью лечения гиперпигментации используются ингибиторы тирозиназы и препараты, осветляющие меланин. Для коррекции пигментации применяют витамин С, экстракт плаценты, линолевую, альфа-линолевую, гликолевую кислоты, поливитаминные комплексы, эмоксипин. Мезотерапия проводится классической микропапульной техникой и в технике наппаж. Последовательно обкалывается весь участок гиперпигментации. Курс — 6-8 процедур, 1 раз в неделю. Для улучшения эффекта между процедурами мезотерапии можно использовать поверхностный пилинг с АНА (6-8 сеансов).

Криотерапия

Жидкий азот наносится непосредственно на область гиперпигментации; он вызывает отшелушивание клеток эпидермиса, стимулирует процессы регенерации. Криотерапия может назначаться при эпидермальных (пигмент залегает в поверхностных слоях кожи) пигментных пятнах. Аппликатор накладывается на область пигментного пятна на 10-15 секунд. Повторно процедуру можно проводить через 3 недели. Параллельно используют косметические средства, блокирующие тирозиназу (кремы, эмульсии, сыворотки), или мезотерапию (от 3 до 8 процедур, интервал между процедурами — 1 неделя).

Микродермабразия

Микродермабразия, или аппаратный пилинг, применяется для коррекции гиперпигментации возрастной кожи, склонной к гиперкератозу. Методика эффективна и при поствоспалительной пигментации после угревой болезни, где, как правило, имеется изменённый рельеф кожи. Процедуры (от 5 до 8) проводятся раз в две недели.

Фототермолиз

Метод лазеротерапии основан на явлении фототермолиза: способности пигментных клеток поглощать энергию лазерного луча, что впоследствии приводит к их деструкции. Применяют рубиновый, александритовый, Nd:YAG и КТР Q-SW лазеры, которые позволяют удалять пигментные пятна на лице и других частях тела, пигментированные рубцы, веснушки, возрастные пигментные пятна и т. п. Процедура проводится без анестезии, ощущения пациента сопоставимы с покалыванием иголочкой. После обработки кожи пигментированный участок меняет оттенок (чаще темнеет), затем в течение 5-8 дней эпидермис в этой области интенсивно отшелушивается, и пигментное пятно исчезает.

В основе метода фотоомоложения лежит свойство импульсов высокоинтенсивного света с определённой длиной волны проникать на различную глубину и поглощаться сосудами дермы, клетками, вырабатывающими меланин и коллаген. Процедура способствует активизации обменных процессов, усиливает антиокислительные реакции, разрушает нежелательные накопления пигмента, стимулирует выработку коллагена и эластина. Курс составляет 3-8 процедур на одну зону. После его проведения пигментированный участок темнеет, а через несколько дней кожа в зоне воздействия отшелушивается. Особенно эффективно фотоомоложение при I–II фототипах кожи.

Схемы лечения гиперпигментаций

При выборе методов борьбы с гиперпигментацией в первую очередь нужно определить причину её возникновения. При лечении необходимо учитывать не только её вид, но и сопутствующие проблемы пациента, возраст, тип кожи, фототип, наличие противопоказаний к определённым методам.

Для лечения мелазмы применяются:

• 2-4 % гидрохинон;
• 2-4 % гидрохинон в сочетании с гликолевой кислотой или ретиноидами;
• койевая кислота в сочетании с гликолевой;
• 20 % азелаиновая кислота в сочетании с гликолевой кислотой или ретиноидами;
• гликолевая кислота в концентрации 50 %;
• дермабразия, лазерная шлифовка;
• криотерапия;
• фототерапия.

Для устранения веснушек используют:

• арбутин;
• экстракт толокнянки;
• АНА.

Для лечения лентиго рекомендуются:

• пилинг концентрированными растворами АНА (до 70 %);
• пилинг ТСА;
• лазерная шлифовка, дермабразия;
• 2-4 % гидрохинон;
• ретиноиды;
• 2-4 % гидрохинон в сочетании с гликолевой кислотой или ретиноидами.

Для устранения поствоспалительной пигментации показаны:

• АНА;
• производные аскорбиновой кислоты;
• экстракт толокнянки и другие растительные препараты;
• ретиноиды;
• антиоксиданты, противовоспалительные, иммуномодулирующие средства.

Сочетанные методики при лечении гиперпигментации

Отшелушивающее воздействие (микродермабразия, криотерапия) можно сочетать с мезотерапией. Процедуры мезотерапии проводятся через 6-8 дней после отшелушивающих, при этом помимо отбеливающих препаратов можно использовать препараты для решения сопутствующих проблем.

Поверхностные пилинги также можно сочетать с мезотерапией, при этом сеансы мезотерапии следует проводить через 3-4 дня после пилинга. Курс — 6-8 процедур пилинга и 6-8 процедур мезотерапии.

При применении срединных пилингов необходимо применение косметических средств, содержащих блокаторы тирозиназы. При этом блокаторы тирозиназы начинают использовать за месяц до срединного пилинга, так как пилинг может стать причиной гиперпигментации. Курс: 1-4 процедуры пилинга + блокаторы тирозиназы в течение 3-4 месяцев. Срединные пилинги не назначают пациентам с высоким фототипом кожи.

Фототерапия может использоваться и как монопроцедура, и в сочетании с поверхностными пилингами. Процедуры пилинга нужно проводить не ранее чем через 7 дней после фототерапии. Фототерапия не применяется у пациентов с высоким фототипом кожи и при приёме фотосенсибилизирующих препаратов.

Следует иметь в виду, что любое повреждение кожи, в том числе отбеливание, может стимулировать процесс пигментообразования. Поэтому соответствующие процедуры следует проводить в осенне-зимний период с обязательным использованием препаратов с SPF не менее 50, исключив причины, провоцирующие образование меланина. Кроме того, необходимо рекомендовать пациентам, склонным к гиперпигментации, прибегать к солнцезащитным средствам при любом контакте с УФ-излучением.