Ботулинотерапия: от А до Я

Введение ботулотоксина — это простая, практически безболезненная манипуляция, которая занимает всего несколько минут. Но эта простота иллюзорна, так как существует множество нюансов, влияющих на её качество.

Что такое ботулотоксин

Токсин ботулизма — самый сильный биологический яд в мире. Точнее — это экзотоксин, который продуцируется спорообразующим анаэробным микроорганизмом Clostridium botulinum. Его полипептидная молекула состоит из двух цепей — лёгкой (весом 50 kD) и тяжёлой (100 kD). Цепочки соединяются дисульфидной связью и дополнительно стабилизируются гемагглютинином и человеческим альбумином. Структура ботулотоксина и его биологическая активность сохраняются благодаря большой молекулярной массе комплекса. Но присутствие дополнительных белков провоцирует формирование нейтрализующих антител ко всему комплексу ботулотоксин-гемагглютинин, что может приводить к вторичной нечувствительности.

Разные коммерческие препараты ботулотоксина отличаются именно белковыми компонентами, комплексообразователями, поэтому молекулярный вес препаратов может колебаться от 150 до 900 kD. Считается, что молекулярная масса влияет на площадь распространения препарата от места введения. Хотя это достаточно спорный вопрос — есть мнение, что диффузия скорее зависит от разведения. Выделено 8 основных серотипов ботулотоксина (от А до G) и около 20 подтипов. Самый сильный по продолжительности действия и эффективности — это тип А. Ботулотоксин необратимо блокирует нервно-мышечную передачу в двигательных нервах. Другими словами, происходит химическая денервация мышц, что проявляется слабостью, атонией мышц, а также гипогидрозом.

Хемоденервация — это обратимое явление, сократимость мышц восстанавливается вследствие спрутинга (прорастания новых нервных волокон). В последнее время появились новые данные: после спрутинга происходит активация блокированной концевой пластины, а вновь образованные волокна постепенно редуцируются.

Иммуногенность

Первичная резистентность практически не встречается. В 3-5 % вторичная нечувствительность связана с частыми инъекциями и большими дозировками, что приводит к образованию нейтрализующих антител. Профилактикой резистентности является использование наименьших эффективных доз, интервалы между инъекциями 12 недель и более, отказ от частых инъекций малыми дозами. Иммунитет к ботулотоксину — временное явление, при такой ситуации нужно воздержаться от инъекций в течение года. Человеческий альбумин не только ответственен за возможные аллергические реакции у пациентов, он может участвовать в формировании антител.

Чаще резистентность к ботулотоксину возникает в неврологической практике при применении больших доз препарата. При использовании с целью эстетической коррекции этот риск снижается, нечувствительность может развиваться через 5-8 лет регулярного применения.

Показания и противопоказания

В эстетической медицине токсин ботулизма используется для лечения мимических морщин, то есть морщин, возникающих вследствие сокращения мышц. Со складками, образованными действием силы гравитации, ботулинотерапия бороться не способна.

Можно выделить зоны оптимальной и рискованной коррекции. К первой группе относится верхняя половина лица: морщины в области межбровья, лба, угла глаз. Ко второй — нижняя половина лица, шея и морщины спинки носа.

Абсолютные противопоказания:

• генерализованные расстройства мышечной активности (миастения гравис, синдром Ламберта-Итона);
• известная гиперчувствительность к одному из компонентов препарата;
• локальная инфекция в зоне предполагаемой инъекции;
• беременность;
• лактация.

Относительные противопоказания — приём антибиотиков (аминогликозидов и спектиномицина), аспирина и других антиагрегантов, реланиума, гемофилия, общие заболевания в стадии обострения, отсутствие комплаенса.

Лекарственные взаимодействия

Введение ботулотоксина должно быть ограничено на фоне применения следующих групп препаратов:

• антибиотиков группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, эритромицин, стрептомицин), тетрациклина, линкомицина, полимиксинов. Они усиливают миорелаксирующее действие токсина;
• миорелаксантов (рокурония бромид, суксаметония хлорид и др.);
• антагонистов кальция (верапамил, амлодипин);
• транквилизаторов (диазепам), анестетиков.

Побочные эффекты

К счастью, все побочные эффекты, которые могут возникнуть после инъекции ботулотоксина, полностью обратимы.

Осложнения могут быть связаны:

• 1-я группа — непосредственно с инъекцией: гематома, боль в месте инъекции, отёчность тканей, ощущение сдавливания в области лба и другие парестезии (любая инъекция, независимо от вводимого препарата, может иметь такие последствия).
• 2-я группа — с индивидуальными особенностями организма: склонность к отёчности, гипотония мышц лица, атипичное расположение мышц. Всё это может привести к постоянным отёкам вокруг глаз и опусканию глабеллярной области. К тому же нельзя заранее предусмотреть появление головной боли, тошноты и гриппоподобного синдрома после инъекции.
• 3-я группа — с ошибками на этапе планирования: недиагностированные избытки кожи и грыжи век, недостаточно точная диагностика расположения мышц и оценка типа мимики; сюда же можно отнести завышенные ожидания пациента.
• 4-я группа — с техническими ошибками во время процедуры; внутри- и подкожное введение там, где требуется внутримышечное, неправильный выбор места и глубины инъекции, слишком маленькая или слишком большая доза.

Все группы осложнений, кроме первой, могут заключаться в птозе бровей или верхнего века, отёчности периорбитальной области, контурировании нижнего костного края орбиты, диплопии при диффузии ботулотоксина в мышцы глаза. Даже при отсутствии этих осложнений может быть эстетически неудовлетворительный результат. При избытках кожи складки могут просто перераспределиться на другую локализацию. Например, лучики вокруг глаз станут вертикальными складками возле носа.

Частая ситуация: при блокировании лобной мышцы остаются волокна у линии роста волос, продолжающие сокращаться (у пациенток с высоким лбом). В таких случаях нужно учитывать, что диффузия препарата ограничена, и полноценной денервации можно добиться, произведя ещё один ряд инъекций. Отдельно нужно сказать о неудовлетворённом пациенте при наличии хорошего эстетического результата. Следует обязательно информировать пациентов о возможности изменения мимики после инъекции. Некоторые стремятся получить маскообразное лицо, а другие хотят полностью естественное. Это следует подробно обсудить до процедуры.

Необходимо оценить анамнез и неврологический статус пациента, ведь мимические морщины могут быть симптомом нарушения иннервации лица. Проводят стандартные мимические пробы: нахмуриться, наморщить лоб (удивиться), сощурить глаза (будто глядя на солнце), зажмуриться, улыбнуться с сомкнутыми губами и широко, оскалить зубы, надуть щёки. Обязательно проводить фотодокументацию мимических проб до процедуры и спустя две недели после. Это важный момент для подтверждения результативности лечения, особенно у пациентов с необъективной оценкой терапии.

Требования к процедуре введения ботулотоксина

Введение ботулотоксина может осуществляться только врачами, прошедшими специальное обучение. И лишь в учреждении, имеющем лицензию на медицинскую деятельность. Кабинет должен отвечать всем санитарно-гигиеническим требованиям процедурного кабинета. Перед процедурой врачом и пациентом должно быть подписано информированное согласие.

Материалы для проведения процедуры:

• антисептик, содержащий спирт, для обработки рук;
• антисептик, не содержащий спирт, для обработки зоны инъекции;
• перчатки, стерильные марлевые салфетки, инсулиновые шприцы с несъёмной иглой, шприц 2,0-5,0 для разведения препарата;
• раствор натрия хлорида 0,9 % для разведения препарата;
• маркер для разметки кожи;
• охлаждающий пакет;
• противошоковая аптечка;
• собственно ботулотоксин.

Приготовление раствора

Наиболее часто используемые разведения — 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 мл NaСl 0,9 %. Рабочий раствор готовят растворением препарата в необходимом количестве NaСl 0,9 %, имеющем температуру 6-8 °С. Это не является официальной рекомендацией производителей, но препарат, хранящийся в холодильнике или морозильной камере, нелогично разводить тёплым раствором. Во время приготовления раствора не удалять пробку с флакона, достаточно снять металлическую пластинку и проколоть резиновую пробку шприцем с физиологическим раствором. Спиртом при разведении протирать необязательно, так как пробка стерильна. При проведении инъекций уже разведённого препарата спиртом пробку протирать нужно и набирать препарат, предварительно дождавшись испарения (спирт оказывает губительное действие на ботулотоксин). Резиновую пробку желательно вообще снять, так как игла тупится при прокалывании пробки. В практике применяют оба способа.

Низкое разведение с высокой концентрацией уменьшает диффузию ботулотоксина. Значит, препарат, разведённый 1,0 мл физиологического раствора, будет действовать прицельно, даже точечно, а разведённый 2,5 мл раствора даст диффузию на определённую площадь. В области межбровья предпочтительно работать низкими разведениями, поскольку рядом располагается несколько основных мышц-мишеней: круговая мышца глаза, мышца гордецов, сморщиватель и опускатель бровей.

При применении в этой зоне разбавленных растворов возможны осложнения за счёт диффузии на мышцы, не планируемые для обездвиживания.

Процедура

После подписания информированного согласия и проведения фотосъёмки можно приступить к процедуре. Фотографии, оценку складок, морщин и разметку делают в положении сидя. Сами инъекции можно делать сидя, полусидя и даже лёжа. Диффузия препарата не зависит от положения тела в пространстве, она в любом случае идёт по всем направлениям на определённое расстояние. Но всё-таки удобнее работать, когда пациент находится в положении полусидя с хорошо фиксированной головой.

Макияж нужно удалить, волосы убрать под шапочку. С помощью стерильных салфеток обработать кожу дезинфицирующим средством, не содержащим спирта. Произвести разметку, предварительно оценив анатомию мышц во время мимических проб. Набрать препарат в инсулиновый шприц с несъёмной иглой и произвести внутримышечные (или подкожные, или внутрикожные) инъекции. Нужно оценить расположение сосудов кожи и избежать попадания в них. Произвести инъекции, согласно произведённой разметке. Важно контролировать глубину и направление введения иглы на симметричных участках.

При соблюдении определённых требований процедура введения ботулотоксина прогнозируема, безопасна и высокоэффективна.

Екатерина ЗАПОЛЬСКАЯ — хирург, косметолог

По материалам Cabines Ukraine