Сочетание ботулинотерапии и аппаратных методов в косметологии (часть 2)

Продолжение. Начало Сочетание ботулинотерапии и аппаратных методов в косметологии (часть 1).

Модуляция миорелаксирующего эффекта БТА с помощью физиотерапии

Анализируя процесс химической денервации мышц, можно выделить несколько механизмов физиотерапевтического воздействия, которые позволяют ускорить процессы спраутинга или, наоборот, усилить миорелаксирующее действие БТА. Формирование этих диаметрально противоположных эффектов будет зависеть от последовательности назначения процедур в курсе лечения и реализуется за счёт следующих механизмов: облегчения синаптической передачи импульса (нейромиостимуляция), ускорения регенерации нейрона и стимуляции метаболических процессов на фоне развития и активизации капиллярной сети (регенерирующее, трофостимулирующее, вазоактивное действие).

Наиболее часто используемые в современной косметологии аппаратные методы в зависимости от доминирующего механизма действия можно условно разделить на несколько основных групп:

• нейромиостимулирующие методы: низкочастотная магнитотерапия, микротоковая терапия, электромиостимуляция;
• репаративно-регенераторные методы: ультразвуковая терапия, инфракрасная/красная лазеротерапия;
• сосудорасширяющие, трофостимулирующие методы: космеханика (механическая стимуляция тканей в сочетании с циклическим вакуумным воздействием), микротоковая терапия, гальванизация и лекарственный электрофорез с вазодилатирующими препаратами, инфракрасная/красная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия.

Наиболее выраженное и в то же время щадящее нейростимулирующее воздействие оказывает низкочастотное импульсное магнитное поле. К сожалению, в косметологии процедуры с воздействием низкочастотного импульсного магнитного поля не нашли широкого применения, однако они используются в программах восстановления после пластических операций. Под действием низкочастотного импульсного магнитного поля увеличивается скорость проведения импульсов по неповреждённым нервным волокнам, повышается их возбудимость и возникает ритмическое сокращение миофибрилл скелетной мускулатуры (магнитостимуляция). А также уменьшается периневральный отёк, активизируется локальный кровоток, стимулируется обмен веществ и регенерация [1]. Процессы миелинизации, повышение проводимости нервных стволов, нормализация лимфо- и кровообращения, аксонального транспорта и синаптической передачи способствуют восстановлению функции нервномышечного аппарата. Наряду с выраженным нейростимулирующим эффектом низкочастотного импульсного магнитного поля обладает также значимым противоотёчным и трофическим действием. Важным преимуществом метода является неограниченное распространение магнитного поля в пространстве: по мере удаления от источника излучения поле значительно ослабевает, но конечных границ не имеет. Для клинициста это означает возможность воздействия на глубокие мышцы, например, глаза, участвующие в развитии таких серьёзных осложнений ботулинотерапии, как диплопия, косоглазие и другое.

Электромиостимуляция подразумевает применение электрического тока для усиления сокращения скелетных и гладких мышц. Для электростимуляции используется импульсный, низкочастотный модулированный ток, сила которого, как правило, не превышает 100 мА (для мышц лица — не более 50 мА). В литературе можно встретить несколько синонимов электромиостимуляции:

• миостимуляция;
• нейростимуляция;
• физиостимуляция,
• миолифтинг;
• электростимуляция.

Режимы электростимуляции мышц лица и шеи отличаются от режимов, применяемых для электростимуляции скелетной мускулатуры тела, что связано с особенностями строения и физиологии мышц. Проведение электростимуляции лицевой мускулатуры требует повышенной осторожности, обусловленной высокой динамичностью мимических мышц. При некорректном режиме воздействия чрезмерная и длительная возбуждающая стимуляция тонких мышечных волокон может вызвать функциональное перенапряжение нейрона: «утомление» мышцы клинически проявляется усилением гипо- или гипертонуса.

Оптимальные параметры для воздействия в челюстно-лицевой области следующие: частота 50-300 Гц, длительность импульса 0,01-1,0 мс, частота заполнения стимулирующего импульса 10-11 кГц, длительность воздействия на каждую группу мышц от 1-3 до 10 минут.

Проведённая в оптимальном режиме электростимуляция способствует увеличению количества активно функционирующих двигательных единиц в мышце, оказывает выраженное влияние на регенерацию нервных волокон, их миелинизацию. По-видимому, периодическое воздействие электрическим током в определённом режиме играет существенную роль как в росте аксонов, так и в восстановлении их контактов. Положительный эффект действия импульсного тока может быть обусловлен стимуляцией экзоцитоза ацетилхолина в синаптическую щель при ритмических раздражениях функционирующих синапсов, частичным покрытием действием ацетилхолина денервированных зон, суммацией возбуждающих постсинаптических потенциалов, нарушенных после введения БТА. В свою очередь, принуждённая активация сократительной деятельности мышц вызывает изменения адаптогенного характера в миелиновых нервных волокнах и двигательных нервных окончаниях, стимулируя усиленное ветвление нерва и образование новых синапсов [8]. Трофические эффекты связаны с расширением периферических сосудов и активацией в них кровотока, нормализацией функционирования капиллярной сети [1]. Таким образом, назначение электромиостимуляции после ботулинотерапии (через 2 недели и более) будет стимулировать процессы спраутинга, способствовать восстановлению нервно-мышечной передачи и сократимости мышц.

В зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата режимы проведения электромиостимуляции существенно различаются. Химическая денервация мышцы сопровождается нарушением возбудимости. Для определения качественных и количественных изменений электровозбудимости нервно-мышечного аппарата и последующего подбора физиологических параметров электромиостимуляции соответственно выявленным изменениям рекомендуется специальная электродиагностика. Но даже эту манипуляцию следует проводить с большой осторожностью, учитывая возможность возникновения стойкого сокращения мышцы — контрактуры. Так, например, при изменениях электровозбудимости нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области проводится воздействие с длительностью импульсов до 0,8 мс (верхняя граница нормы) с одновременным снижением пороговой силы тока, при этом уменьшается время наступления утомления нервно-мышечного аппарата. Последнее необходимо чётко фиксировать, так как последующая процедура электромиостимуляции с «утомлением» мышцы недопустима. С увеличением степени поражения нервно-мышечного аппарата возрастает и соотношение времени подачи импульсов (посылки) и паузы. Для здорового нервно-мышечного аппарата это соотношение составляет 1:1-1:1,5, при количественных изменениях возбудимости — 1:1,5-1:2 и более. Частота и длительность импульса должны быть такими, чтобы сокращение мышц носило оптимальный характер и было как можно более полным для данной степени изменений: от выраженного до разной степени вялого [9, 10].

С другой стороны, интернализация ботулинического токсина усиливается при стимуляции нервов. Вот почему пациентов просят напрягать мышцы перед инъекцией [3]. Импульсный ток в процессе синаптической передачи вызывает повышение выброса транспортного белка. Назначая электромиостимуляцию непосредственно перед ботулинотерапией и/или в первые 20-30 минут после неё, можно получить усугубление блокирующего эффекта токсина в отношении нейромышечной проводимости и усиление миорелаксации.

Электромиостимуляция, проведённая до инъекций БТА или в течение 20-30 минут после инъекции, будет способствовать усилению миорелаксирующего действия токсина. Назначение электростимуляции через 2 недели после ботулинотерапии приведёт к ускорению восстановления нервно-мышечной проводимости. Этот эффект можно рассматривать как терапевтический в случае возникновения нежелательных явлений, связанных с распространением миорелаксирующего действия токсина на нецелевые мышцы или чрезмерной релаксацией мышц-мишеней. Или как нежелательный — в случае адекватной коррекции.

Ещё одна область использования импульсного электрического тока — так называемый процесс (процедура) аквапорации. Аквапорация подразумевает создание коротко живущих пор в липидных клеточных мембранах (и липидном барьерном слое эпидермиса) под действием электромагнитных волн высокой частоты и низкой интенсивности. В общей биологии таким образом осуществляется введение в клетку (трансфекция) различных высокомолекулярных соединений — белков, нуклеиновых кислот, генов. В косметологии аквапорация обеспечивает трансдермальную доставку активных препаратов в глубокие слои кожи и, теоретически, в мышечные волокна, вплетённые в кожу.

Механизм действия препарата, содержащего три активных олигопептида, связан с конкурентным замещением белка SNAP-25 в транспортном комплексе SNARE, в результате чего наблюдается снижение высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель и ослабление нервно-мышечной передачи. Абразия с последующим нанесением препарата под окклюзионную плёнку и/или проведением процедуры электропорации позволяют добиваться ограничения сократительной способности мышц и продления эффекта ботулинотерапии. Процедуры с использованием ботомиметиков целесообразно проводить, когда действие ботулинического токсина начинает ослабляться. Таким образом возможно увеличить интервал между инъекциями, а также достичь эффекта ограниченной миорелаксации у пациентов с иммунорезистентностью к ботулотоксину или при наличии противопоказаний к ботулинотерапии.

Более того, с помощью ботомиметиков можно достигать контролируемой миорелаксации в так называемых «сложных зонах» лица, к которым относятся:

• нижняя треть лба;
• латеральные области лба при формировании парадоксальных морщин после проведения лифтинга бровей с помощью БТА;
• вертикальные морщины щёк;
• длинные морщины вокруг глаз (в проекции скуловой мышцы);
• морщины шеи.

Аквапорация с использованием ботомиметиков позволяет продлить миорелаксирующий эффект ботулинического токсина и реализовать миорелаксирующее действие в зонах высокого риска для ботулинотерапии.

В настоящее время в практике врача косметолога активно используется микротоковая терапия благодаря выраженным стимулирующим эффектам в отношении фибробластов, меланоцитов, кератиноцитов, столь необходимым в программах омоложения кожи [11]. Микротоковая терапия также относится к нейромиостимулирующим методам, однако в отличие от электростимуляции подразумевает использование импульсного электрического тока микроамперного диапазона (от 10 до 800 мкА), что определяет иные механизмы действия на мышечное волокно. Такой ток приобретает уникальное свойство настраиваться на биоэлектрический потенциал клеточной мембраны, нормализуя, но не повышая его. Соответственно микротоковая терапия не вызывает сокращения мышечного волокна, но способствует нормализации тонуса мышц с гипо- или гипертонусом. Микротоковая терапия, проведённая перед инъекциями БТА, не приведёт к усилению миорелаксирующего действия токсина, однако назначенная после ботулинотерапии будет оказывать выраженное регенерирующее действие, в том числе за счёт активизации энергетического обмена и работы кальциевых каналов. В исследованиях Cheng показано, что под воздействием микротоковой терапии наблюдается увеличение синтеза АТФ в клетке на 500 %, синтеза нуклеиновых кислот — на 30-40 % [12]. Всё это приводит к усилению спраутинга и восстановлению нервно-мышечной передачи.

Микротоковая терапия, проведённая до инъекций БТА, способствует нормализации тонуса мышц и не влияет на эффективность ботулинотерапии. Если же микротоковая терапия проводится после инъекций, то она способствует нивелированию действия токсина за счёт ускорения восстановления нервно-мышечной передачи. Этот эффект можно рассматривать как благоприятный в случаях, когда действие БТА распространилось на нецелевые мышцы или достигнуто избыточное расслабление мышц-мишеней. Во всех других случаях проведение микротоковой терапии в зонах хемоденервации мышц не показано.

Выраженное регенераторное действие на нервное волокно оказывают ультразвуковая терапия и гальванизация.

Ультразвуковая терапия (применение с лечебно-профилактической целью механических колебаний ультравысокой частоты) оптимизирует кровообращение и микроциркуляцию, способствует улучшению процессов регенерации за счёт повышения синтеза АТФ и оксигенации тканей, увеличивает скорость проведения импульса по нерву, ускоряет развитие и созревание нейронов, их дифференцировку, повышает синаптическую активность, активизирует нейровегетативные процессы [13].

Гальванизация — лечебное применение постоянного электрического тока. Под действием постоянного электромагнитного поля в тканях возникает ток проводимости, происходит перемещение ионов, изменяется проницаемость мембран, увеличивается пассивный транспорт крупных белковых молекул. Лечебные эффекты гальванизации:

• сосудорасширяющий;
• миорелаксирующий;
• детоксицирующий.

Преобладание ионов кальция на аноде (положительном электроде) активизирует фермент холинэстеразу, разрушающую ацетилхолин, в результате чего локально снижается возбудимость нервно-мышечных структур. За счёт накопления ионов калия на катоде (отрицательном электроде) наблюдается снижение активности холинэстеразы с последующей активацией процессов возбуждения. Постоянный ток повышает процессы регенерации периферических нервов, при прохождении тока вдоль нервных стволов улучшается проведение нервного возбуждения, ускоряется регенерация повреждённых нервов.

Использование гальванического тока при проведении электрофореза позволяет создавать в очаге высокую концентрацию препаратов, участвующих в регенерации нервного волокна: витаминов группы В, вазодилататоров.

Ультразвуковая терапия и гальванизация способствуют восстановлению нервно-мышечной проводимости, а потому назначение таких процедур после курса ботулинотерапии теоретически может снизить её эффективность. Проведённый до инъекций ботулинического токсина электрофорез кальция в зоне предполагаемого вмешательства может повысить эффективность ботулинотерапии. Электрофорез и фонофорез нейротропных витаминов и вазодилататоров способствует восстановлению нервно-мышечной проводимости и может использоваться для терапии нежелательных явлений после ботулинотерапии.

Низкоэнергетический лазер инфракрасного спектра имеет большой диапазон терапевтического воздействия на организм, активно используется в реабилитационном периоде после пластических операций. Инфракрасный лазер способствует повышению адаптационной устойчивости организма, обеспечивает иммуномодулирующий эффект, стабилизирует эндокринный баланс, нормализует артериальное давление. В результате воздействия повышается метаболизм тканей, активизируется процесс регенерации, улучшается микроциркуляция крови и лимфы. В результате избирательного поглощения квантов инфракрасного излучения молекулами кислорода и нуклеиновых кислот активируются пролиферативные и репаративные процессы в волокнах поражённых нервов, нормализуется функциональная лабильность нервных стволов [14]. Красное лазерное излучение поглощается молекулами NO-синтазы и вызывает локальное образование вазоактивного соединения — оксида азота, который индуцирует расширение кровеносных сосудов на глубине до 3-4 см. Избирательно поглощаясь молекулами цитохромоксидазы, излучение красного спектра стимулирует клеточное дыхание и метаболизм в нейронах.

Процедуры с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения красного и инфракрасного диапазона способствуют регенерации нервов и восстановлению проводимости, а потому их проведение в области хемоденервации мышц после ботулинотерапии может способствовать уменьшению эффекта миорелаксации, а потому нецелесообразно.

Востребованный в клинической практике метод космеханики (сочетание трёхмерной механической стимуляции кожи и мягких тканей с циклической вакуумной аспирацией) восстанавливает микроциркуляцию, способствуя как более активной работе действующих сосудов, усилению в них скорости кровотока в 4-5 раз, так и появлению новых капиллярных петель в дерме. Всё это позволяет значительно улучшить питание тканей и активизировать метаболические процессы.

Проведение подобных процедур на лице теоретически может привести к ускорению восстановления сократительной способности мышц, расслабленных после проведения ботулинотерапии, однако эффект не будет существенным. Проведение процедур космеханики и мануального лимфодренажа может способствовать более быстрому разрешению отёков после ботулинотерапии в периорбитальной области.

Существует мнение, что любое воздействие, связанное с нагреванием тканей (радиочастотный лифтинг, терапия широкополосным импульсным светом (IPL), неаблятивное лазерное воздействие, в том числе и во фракционном режиме) ускоряют восстановление синапсов, что приводит к уменьшению продолжительности эффекта ботулинотерапии. Достаточно сложно отнести процедуры фотоомоложения, радиочастотного лифтинга, фракционного фототермолиза к той или иной группе физиотерапевтических методов в связи с превалированием именно повреждающего фактора в механизме их действия. Учитывая термолабильность ботулинического токсина и высокую скорость его связывания в тканях, непосредственное тепловое воздействие может вызвать инактивацию БТА только при условии назначения процедуры в зоне внутрикожных и подкожных инъекций БТА в первые 30-60 минут. На практике при проведении фотоомоложения, радиочастотного лифтинга мы получаем контролируемый, ограниченный по глубине и кратковременный тепловой эффект. Глубина проникновения высокоинтенсивного света при фотоомоложении в большинстве случаев ограничивается уровнем дермы. Сочетание частоты и силы тока в аппаратах для радичастотного лифтинга рассчитаны таким образом, чтобы генерируемый тепловой эффект затрагивал дерму и гиподерму, вызывая обратимую денатурацию и контракцию коллагена, а затем и процессы неоколлагенеза. Соответственно, радиочастотное воздействие, равно как и световое, не проникает до уровня мышечных структур и не оказывает таким образом ни нейромиостимулирующее, ни тепловое воздействие, инактивирующее введённый в мышцы нейротоксин. Некоторое увеличение коллатерального кровотока в результате проведённых процедур может оказывать трофостимулирующий эффект не только на уровне дермы и гиподермы, но и в близлежащих анатомических структурах, опосредованно ускоряя процессы спраутинга. Однако, учитывая периодичность назначения процедур один раз в 10-14, а порой и в 21 день, и кратковременность гиперемии, можно предположить, что такое воздействие минимально и клинически незначимо.

Рассматривая тепловые процедуры в целом, можно сказать, что их «взаимодействие» с эффектами ботулинического токсина опосредовано исключительно активацией микроциркуляторного русла и трофических процессов. Эти явления наиболее выражены при глубоком прогревании тканей во время посещения сауны, в том числе инфракрасной. Однако такие воздействия происходят не часто, а потому выраженного ослабления эффекта ботулинотерапии ожидать не приходится.

Процедуры, связанные с локальным нагреванием тканей (радиочастотный лифтинг, терапия широкополосным импульсным светом (IPL), неаблятивное лазерное воздействие, в том числе во фракционном режиме), проведённые до или после инъекций ботулинического токсина, а также процедуры космеханики не оказывают существенного влияния на эффективность ботулинотерапии.

Такие методы аппаратной косметологии, как оксимезотерапия, микродермабразия, газожидкостный пилинг, работающие преимущественно на уровне эпидермиса, вызывают достаточно слабые опосредованные трофические эффекты в поверхностной мышечно-апоневротической системе (SMAS). Разноуровневое воздействие определяет отсутствие антагонистических влияний на миорелаксирующий эффект ботулинотерапии. В схеме комплексных программ лечения эти методы, так же как и фотоомоложение, радиочастотный лифтинг, можно рекомендовать для безопасного назначения в зоне хемоденервации мышц.

Оксимезотерапию, микродермабразию, газожидкостный пилинг можно рекомендовать для безопасного назначения в зоне хемоденервации мышц.

Выводы и рекомендации

Терапия инволюционных изменений лица относится к ключевым задачам косметологии. Учитывая многофакторность процесса старения, вовлечение в него различных анатомических структур, наиболее эффективной оказывается комплексная терапия с использованием различных методик, как аппаратных, так и инъекционных. Среди инъекционных методов особое место занимает ботулинотерапия.

Рациональное сочетание инъекций ботулинического токсина и физиотерапии позволяет решать целый ряд актуальных для практикующего врача проблем:

• потенцировать миорелаксирующий эффект БТА без увеличения дозы за счёт суммирования лечебных эффектов электрофореза кальция, проведённого до процедуры, и электромиостимуляции, проведённой непосредственно перед и/или в первые 20-30 минут после введения БТА;
• пролонгировать миорелаксирующий эффект БТА (до 6-8 месяцев) за счёт дополнительного назначения процедур аквапорации с использованием ботомиметиков. А также расширять ареалы терапевтической миорелаксации на зоны повышенного риска развития нежелательных явлений при ботулинотерапии;
• способствовать скорейшему разрешению возможных проходящих нежелательных явлений после ботулинотерапии без уменьшения её лечебного действия (эндермология, ручной массаж в лимфодренажной программе при отёках после инъекций БТА в периорбитальной области);
• ослаблять миорелаксирующий эффект БТА за счёт стимуляции процессов спраутинга в случае гиперкоррекции или распространения действия токсина на нецелевые мышцы (электромиостимуляция через 2 недели после инъекций, низкочастотное электромагнитное поле, микротоковая терапия, электрофорез нейротропных препаратов, низкоэнергетический лазер инфракрасного спектра).

Учитывая механизмы и этапы восстановления нервно-мышечной передачи, прямого и опосредованного воздействия физиотерапевтического метода, силу антагонистического эффекта у нейромиостимулирующих методов можно условно оценить как максимальную, у трофостимулирующих — минимальную, у репараторно-регенераторных — промежуточную (таблица).

Соответственно, при составлении комплексных схем лечения инволюционных изменений кожи наряду с ботулинотерапией допустимо назначение лифтинговых методов (фотоомоложение, радиочастотный лифтинг), а также проведение оксимезотерапии, микродермабразии, газожидкостного пилинга.

При назначении таких методов, как космеханика, низкоинтенсивная лазеротерапия, пациент должен быть информирован о возможном незначительном сокращении эффекта БТА.

Микротоковую терапию, ультразвуковую терапию целесообразно назначать исключительно в соседних анатомических зонах.

А такие методы, как электромиостимуляцию, магнитостимуляцию и гальванизацию — в случаях особой целесообразности или в других топографических зонах.

Понимание механизмов действия применяемых методов, объективная оценка состояния кожи, её конституциональных и возрастных особенностей, разумная комбинация и чередование методик позволяют получать высокие лечебные результаты и не обманывать ожидания пациента.

Литература:

1. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия в косметологии. СПб., 2002.
2. Концепция Системной Косметологии (КСК) http://www.kracota.com/projects/59/.
3. Ботокс. Под ред. А. и Дж. Каррадерз. М.: Рид Эльсивер, 2010.
4. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. М., 2001.
5. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Никитин С.С., Орлова О.Р. Механизм действия ботулинического токсина типа А. Пластическая хирургия и косметология. 2010; 1: 80–91.
6. Katz В., Miledi E. A study of synaptic transmission in the absence of nerve impulses. J Physiol. 1967; 192, 2: 407–436.
7. Думбай В.Н. Нейрональная регуляция. Работа синапсов. Учебное пособие к курсу физиология человека и животных. Ростов-на-Дону, 2007.
8. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. М.: Медицина, 1991.
9.  Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. М.: Книжный дом, 2008.
10. Гуляев Ю.В., Матвеев В.А. Электроимпульсная косметология. Современные медицинские технологии. Екатеринбург: Магнон, 2004.
11. Соколова Е.В., Аравийская Е.Р. Микротоковая терапия в практике дерматокосметолога. Сборн. ст. НПО врачей косметологов Санкт Петербурга. 2003; 4: 94–100.
12. Cheng N., Van Hoof H., Bockx E. et al. The effects of electric currents on ATP generation, protein synthesis, and membrane transport of rat skin. Clin Orthop Relat Res. 1982; 171: 264–272.
13. Улащик В.С., Тимошенко О.Н. Влияние физических факторов на морфофункциональное состояние клеточных культуры. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2008; 3:48–51.
14. Гейниц А.В., Москвин С.В. Лазерная терапия в косметологии и дерматологии. М.: Триада, 2010

Я.А. ЮЦКОВСКАЯ — дерматовенеролог, косметолог, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития РФ, генеральный директор ООО «Профессорская клиника Юцковских», президент НП ДВАЭМ, председатель Приморского отделения МООСБТ (Владивосток, Россия)

И.Н. КИЗЕЙ — дерматовенеролог, физиотерапевт, кандидат медицинских наук, зав. отделением аппаратной и лазерной косметологии ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток, Россия)

Е.В. ТИМОШЕНКО — дерматовенеролог, косметолог

О.Р. ОРЛОВА — невролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, президент Межрегионального объединения специалистов ботулинотерапии (МООСБТ)

По материалам «Инъекционные методы в косметологии»