Проблемные ногти: ониходистрофия

По статистике всего лишь 10 % взрослого населения планеты имеют вполне здоровые ногти по всем параметрам. По сути эта статистика достаточно относительна, поскольку выявление ногтевых патологий связано с определёнными трудностями.

Большинство таких патологий возникает в результате нарушения функции ногтевого матрикса и отчасти ногтевого ложа. Тело ногтя также может стать источником и носителем различных заболеваний, например, при онихомикозах заболевание начинается со свободного края ногтя или со стороны гипонихия.

Поражения ногтей чаще всего бывают внешне похожи друг на друга при самых различных патологиях. Любые поражения ногтей имеют общее название – онихии. Что же происходит с живыми и неживыми структурами аппарата ногтя при возникновении онихий?

Тотальные онихии всегда проходят с вовлечением матрикса ногтя в патологический процесс. Матрикс – это зона роста ногтя, иначе говоря, место синтеза вещества ногтевой пластины – кератина. Нежные клетки матрикса имеют округлую форму и способны постоянно делиться, пополняя массу ногтевой пластины. Впоследствии, когда эти клетки продвигаются вперёд, в них начинаются сложнейшие процессы ороговения, образования кератина. При этом клетки становятся всё более уплощёнными, в них накапливается дефинитивный кератин, и они теряют ДНК, что делает их уже неживыми. Уплощённые клетки матрикса укладываются по типу черепицы и образуют массу ногтя.

Кератин – это очень сложный по составу белок. Но главную роль для здоровья ногтя играют аминокислоты, имеющие в своём составе серу. Наличие серы в составе кератина (уже готовой ногтевой пластины) определяет такое качество ногтей, как твёрдость. Чем больше серы, тем твёрже будут ногти. Не меньшую роль играет вода, которая в свою очередь определяет эластичность ногтей. Находясь в определённом балансе, именно эти два вещества обуславливают окончательное состояние ногтевых пластин. Твёрдость ногтей и эластичность вместе определяют прочность ногтей и их способность сопротивляться внешним механическим воздействиям. Кроме воды и серы в составе кератина имеются другие элементы, такие как калий, кальций, мышьяк, холестерин. Важнейшим из них является жироподобное вещество – холестерин. Металлы находятся в ногте в очень небольшом количестве и определяющим фактором для здоровья ногтей не являются.

При возникновении патологического процесса в области матрикса нарушаются его базальные структуры, которые отвечают за генерацию клеток ногтя. Это возможно при нарушении обмена веществ в организме. В результате процесс ороговения идёт в условиях или дефицита каких-то веществ, или в условиях неспособности синтезировать те или иные вещества, необходимые для создания полноценного кератина ногтя. Такие обменные нарушения возникают при внутренних и системных заболеваниях.

В случае механических повреждений или во время инфекционных процессов в области матрикса его клетки видоизменяются и теряют способность временно или перманентно проходить процесс ороговения, что может вообще привести к утрате ногтевых пластин. Процесс может протекать как остро, так и хронически.

Возросший интерес различных специалистов (врачей-дерматологов, косметологов, хирургов) к патологии ногтей объясняется прежде всего значительным ростом заболеваемости населения почти во всех странах мира грибковыми инфекциями стоп и кистей с поражением ногтей. Хотя грибковые заболевания ногтей не сопровождаются болезненностью, обезображивание ногтевых пластин на руках и ногах заставляет заболевших, особенно женщин, обращаться к врачу. Однако значительное место в патологии ногтей занимают негрибковые поражения, клинически очень схожие с онихомикозами. По данным европейских дерматологов, грибковые поражения ногтей в настоящее время составляют лишь 15-20 % всех заболеваний ногтевых пластин. Среди негрибковых поражений ногтей обширную группу составляют ониходистрофии.

Термин «дистрофия ногтей», или ониходистрофия, включает изменения трофического характера не только ногтевой пластины, но и ложа ногтя и ногтевых валиков. Этиология (причина) ониходистрофии в ряде случаев даже при тщательном обследовании больного остаётся неизвестной, заболевание обусловлено воздействием не одного, а нескольких факторов.

Рис. 1. Врождённая дистрофия ногтей

Дистрофия ногтей может быть не только симптомом различных заболеваний, но и самостоятельным поражением ногтей. Клинические проявления ониходистрофии, типы изменений ногтевых пластин многообразны, так же как и причины, вызывающие эти изменения. Другими словами, ониходистрофия представляет собой один из симптомов разнообразных заболеваний, не только кожных, но и внутренних и инфекционных, болезней периферической нервной системы, различных интоксикаций и др. Дистрофические поражения ногтей могут быть одним из проявлений системного заболевания или синдрома. Очень часто дистрофические изменения аппарата ногтя развиваются под влиянием разного рода травматических повреждений ногтевой пластины, ложа или ногтевых валиков механического, химического, биологического характера; длительной, часто повторяющейся мацерации кожи пальцев.

Можно сказать, что всякого рода воздействия местного и общего характера или интоксикации, оказывающие то или иное влияние на весь организм, в частности, на матрицу ногтя, могут вызывать дистрофические изменения ногтевой пластины. Здесь же следует подчеркнуть, что при одном и том же заболевании нередко встречаются различные типы дистрофических изменений ногтей, с другой стороны, один и тот же тип ониходистрофии встречается при самых различных заболеваниях. В то же время при ряде общих заболеваний, например, при циррозе печени, при некоторых кожных болезнях (псориаз, красный плоский лишай), изменения ногтевых пластин, валиков, кожи ладоней, подошв имеют достаточно характерные черты и могут способствовать правильной, своевременной диагностике заболевания. Не так уж редки случаи, когда дистрофические изменения ногтей предшествуют возникновению и развитию клинических проявлений общего или системного заболевания.

Рис. 2. Поражение ногтевых пластин и валиков при псориазе

Наконец, некоторые типы дистрофических изменений ногтей (описание которых приводится ниже) встречаются и при грибковых поражениях ногтей. Этот важный факт должен быть принят во внимание при дифференциальной диагностике грибковых и негрибковых заболеваний ногтей и ногтевых валиков. Во всех без исключения случаях ониходистрофий должны быть произведены тщательные повторные микроскопические исследования соскобов с поражённых ногтей, подногтевых роговых масс, обрывков надкожицы.

При обследовании больного и состояния аппарата ногтя обращают внимание на:

• цвет ногтевой пластины;
• её прозрачность;
• форму и консистенцию (выпуклая, вогнутая, плоская, твёрдая, плотная, утолщённая, мягкая, истончённая);
• поверхность ногтя (гладкая, ровная, матовая, блестящая, шелушащаяся, истыканная напёрсткообразно, разрыхлённая, с гребешками и бороздками продольными и поперечными, трещинами, впадинами или желобками, расщеплением и расслоением свободного края ногтя);
• плотность прилегания, примыкания ногтевой пластины к ложу (отделение, отслоение пластины от ногтевого ложа по всему свободному краю или на ограниченном участке, наличие подногтевых роговых масс);
• состояние области луночки ногтя и ногтевой кожицы – эпонихия (шелушение, утолщение, разрыхление, нарастание кожицы на поверхность ногтя, отсутствие эпонихия).

Важное значение для определения характера заболевания аппарата ногтя имеет состояние ногтевых валиков и кожи пальца. К часто встречающемуся виду ониходистрофий относятся атрофические заболевания ногтей. Атрофия ногтя характеризуется нарушением, остановкой, прекращением нормального развития ногтя в силу разнообразных причин. Она может развиваться в результате тяжёлого повреждения матрицы ногтя травматического или инфекционного характера. Проявляется онихоатрофия возникновением борозд, впадин, трещин, истончением или полным разрушением ногтевой пластины. Но необходимо учитывать, что такие же разнообразные изменения развиваются при грибковых поражениях ногтей.

Наиболее часто встречаются следующие виды дистрофий ногтей

Поперечная борозда ногтя – это дугообразная борозда на поверхности ногтевой пластины, пересекающая её от одного до другого бокового ногтевого валика. Специалистам хорошо известно, что такая борозда появляется на поверхности ногтя после перенесения панариция или другого воспаления, травмы ногтевого валика, после повреждения ногтевой кожицы при маникюре.

Рис. 3. Поперечная борозда ногтя

Борозды возникают не только на ногте того пальца, который подвергался локальной травме или повреждению, нарушившему нормальную функцию матрицы ногтя, они могут появиться на всех ногтях рук и нередко на ногтях больших пальцев ног. Борозда появляется всегда в области луночки ногтя и края заднего ногтевого валика, и по мере роста ногтя продвигается вперёд, по направлению к свободному его краю, где исчезает. Если учесть, что ноготь взрослого человека вырастает в среднем на 0,104-0,108 мм в день (около 3 мм в месяц) и продолжительность роста ногтевой пластины от матрицы до свободного края составляет 150-160 дней, то можно с точностью судить о том, как давно произошло повреждение или перенесено заболевание, нарушившее нормальную функцию матрицы ногтя.

Продольные борозды ногтя появляются при некоторых хронических кожных заболеваниях, но встречаются и у здоровых людей.

Рис. 4. Продольные борозды ногтя

Онихолизис – часто встречающийся тип дистрофии ногтей, который характеризуется нарушением связи ногтевой пластины с мягкими тканями ногтевого ложа, при этом ногтевая пластина обычно остаётся целой и лишь отделяется от ногтевого ложа. Отделение начинается со свободного её края и постепенно прогрессирует по направлению к луночке ногтя. В большинстве случаев отделившаяся часть составляет не более половины всей ногтевой пластины, весь ноготь отделяется сравнительно редко. Отслоившаяся часть приобретает беловато-серую окраску. Онихолизис во много раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, наиболее вероятно поражение III и IV пальцев правой кисти. Причинами онихолизиса могут быть травмы, хронические кожные болезни, эндокринные нарушения, грибковые и бактериальные инфекции аппарата ногтя.

Рис. 5. Онихолизис

Койлонихия характеризуется образованием более или менее глубокого вдавления, углубления в центральной части ногтевой пластины. Поверхность ногтя становится вогнутой, блюдцеобразной, ложкообразной или чашеобразной. Наиболее часто развивается на II и III пальцах рук, редко – на ногтях ног. Койлонихия может быть врождённой, семейной и наследственной. Часто заболевание связано с анемией и дефицитом железа в организме, травмой, отморожением, воздействием кислот и щелочей.

Рис. 6. Койлонихия

Напёрстковидная истыканность ногтей или симптом «напёрстка» выражается в появлении на поверхности ногтевой пластины точечных мелких вдавлений, ямок размером с булавочную головку. Глубина и количество ямок различно. Такое состояние может быть симптомом некоторых хронических кожных заболеваний или предшествовать их появлению.

Рис. 7. Напёрсткообразный ноготь

Онихорексис – расщепление ногтевой пластины в продольном направлении. Вначале борозда расщепляется на свободном крае ногтя, затем трещина увеличивается в длину по направлению к основанию ногтя. Онихорексис может возникнуть в результате воздействия на ногти растворов щелочей, формальдегида и других веществ, высушивающих ногтевую пластину.

Рис. 8. Онихорексис

Онихошизис – расщепление ногтей в поперечном направлении параллельно свободному краю ногтя. При этом ноготь растёт нормальным до свободного края, где он расслаивается, расщепляется на 2-3 слоя и более, обламывается или продолжает расти в виде очень тонких пластинок, лежащих одна на другой. Наиболее часто поражаются II, III, IV пальцы рук, если ногти коротко остричь, они приобретают нормальный вид, но отросший свободный край их вновь расслаивается. Этот вид дистрофии наблюдается преимущественно у женщин, часто пользующихся маникюром с применением лаков, ацетона, а также при частом соприкосновении с синтетическими моющими средствами.

Рис. 9. Онихошизис

Ломкость ногтей – при этом обламывается свободный край ногтевой пластины во всю его толщину. Наиболее частой причиной ломкости является злоупотребление маникюром, при котором частым травматическим повреждениям подвергается свободный край ногтя, ногтевая кожица и ногтевые валики. Большую роль в развитии ломкости ногтей играют применение лаков, ацетона, чистого спирта, перекиси водорода, ксилола и других веществ. Ломкость ногтей может постепенно развиваться у женщин в связи с частой мацерацией кожи кистей рук при мытье и стирке горячей водой с применением щелочных моющих средств, детергентов. Ломкость ногтей также может развиваться под влиянием вредных факторов на производстве (щёлочи, кислоты, спирт, нефть и др.).

Срединная каналообразная дистрофия ногтей проявляется в виде продольного глубокого канала шириной 4-5 мм, разделяющего ногтевую пластину на две равные половины, на дне канала заметно пластинчатое шелушение. Чаще всего поражаются ногти больших пальцев рук, реже ног. Этиология заболевания изучена недостаточно. Большая роль отводится травматическому повреждению матрицы ногтя и ногтевого ложа.

Рис. 10. Срединная каналообразная дистрофия ногтей

Старческие ногти. Наиболее характерными для такого типа дистрофии считаются продольные борозды с наклонностью к расщеплению и образованию таких же продольных поверхностных трещин. У пожилых людей ногтевые пластины стоп и кистей часто претерпевают дистрофические изменения, ногти утрачивают прозрачность, становятся тусклыми, приобретают сероватый или желтоватый цвет.

Многие кожные и грибковые заболевания, общие, эндокринные, сосудистые, наследственные болезни могут сопровождаться гипертрофией, то есть утолщением ногтей. В результате хронического воспаления ногтевого ложа и нарушения процесса ороговения на границе тела и свободного края ногтевой пластины происходит отложение роговых масс и развивается подногтевой гиперкератоз. Клинически гиперкератоз характеризуется утолщением ногтя, увеличением его размеров, потерей прозрачности, нормальной окраски. Утолщение ногтя происходит преимущественно за счёт развития подногтевых роговых масс, а частично и вследствие утолщения самой роговой пластины. Поверхность ногтя становится неровной, цвет – серым, тёмно-серым, бурым в зависимости от характера заболевания или повреждения, лежащего в основе развившейся гипертрофии ногтей. Наиболее часто поражаются ногти больших пальцев, процесс может сопровождаться воспалением ногтевого валика. В механизме развития гипертрофии имеют значение различного рода травмы ногтевого ложа и ногтевых валиков, хронические дерматозы, грибковые инфекции, ожоги, отморожения, нарушения кровообращения в конечностях.

Рис. 11. Подногтевой гиперкератоз

Онихогрифоз встречается очень часто и обычно поражает единичные ногтевые пластины, чаще больших пальцев стоп. Изменение ногтя при онихогрифозе заключается в резкой его гипертрофии, изменении консистенции, цвета, а главное – направления его естественного роста. Ноготь становится выпуклым, растёт сначала вверх, а затем начинает удлиняться за пределы верхушки пальца, искривляется, загибается или вниз, к подошвенной поверхности пальца наподобие птичьего клюва, или вбок – кнутри или кнаружи. Иногда деформированный ноготь принимает форму рога или закручивается в виде спирали, так что длина его может достигать в запущенных случаях 6-8 см и более. Поверхность ногтя неровная, шероховатая, цвет – грязно-жёлтый, бурый, почти чёрный, консистенция очень плотная, так что не представляется возможным остричь его ножницами или соскоблить острым ножом. В патогенезе также имеет значение однократная или хроническая травма, на которую ногтевое ложе и матрица ногтя реагируют избыточным образованием ороговевающих клеток ногтя. Имеет также значение нарушение кровообращения в конечностях и отморожение. Явления онихогрифоза очень часто наблюдаются при грибковых поражениях ногтей.

Рис. 12. Онихогрифоз

Склеронихия характеризуется особой твёрдостью ногтевой пластины, утолщением, полной потерей эластичности и отделением ногтей от ложа. При этом ногти приобретают желтоватый или коричневый цвет, луночка исчезает. Рост ногтей резко замедлен, ногтевая кожица исчезает. Процесс начинается обычно на всех пальцах одновременно и длится от нескольких месяцев до многих лет.

Гиппократовы ногти – при этой форме дистрофии ногти, так же как концевые фаланги пальцев, увеличиваются в размерах, становятся широкими, выпуклыми, приобретают куполообразную форму или форму часового стекла, сохраняют блестящую поверхность и нормальную окраску. Пальцы вследствие такой деформации приобретают вид барабанных палочек. Эта форма дистрофии наблюдается у лиц с хроническими лёгочными заболеваниями, туберкулёзом, опухолями, сердечно-сосудистой патологией (пороки сердца). Такое состояние ногтей обычно не поддаётся лечению.

Рис. 13. Гиппократовы ногти

Расстройства пигментации ногтей

В диагностике дистрофий ногтей важнейшее значение имеют изменения их нормальной бледно-розовой окраски; ногти могут приобретать различные оттенки цвета от белого и светло-жёлтого, оранжевого, коричневого до красного, синего, зелёного и чёрного. Пигментированной может быть вся ногтевая пластина, или пигментация может быть частичной, в виде пятен, поперечных или продольных полос. Нормальная окраска ногтей может изменяться от самых разнообразных причин как внутреннего, так и внешнего характера. Среди таких причин наиболее значимы: длительный контакт с йодом, красителями, лаком, заболевания печени — гепатиты, опухоли печени, нарушение содержания железа в крови, нарушение деятельности надпочечников, рентгеновское облучение, инфекции ногтя.

Рис. 14. Голубые ногти

Часто диспигментация возникает от применения лекарственных средств – при передозировке витаминов (А), антималярийных препаратов, антибиотиков тетрациклинового ряда, препаратов серебра (голубовато-серая окраска ногтей), золота, цитостатиков, препаратов ртути, свинца, резорцина, формальдегида. Эти же препараты могут вызывать изменения ногтей и при контакте с ними в процессе профессиональной деятельности.

Рис. 15. Нарушение пигментации

Лейконихия – один из часто встречающихся типов дистрофических расстройств и нарушения пигментации ногтей, главным образом на руках. Этим термином обозначают наличие в толще ногтевой пластины участков белого цвета, разной величины и формы. Белые вкрапления могут быть в виде точек, пятен, полос, либо результатом становится побеление всей ногтевой пластины. Пятна и полосы с ростом ногтя постепенно продвигаются вперёд к свободному краю ногтя. И исчезают, мало изменяясь в размерах, но могут появиться новые пятна и полосы. Структура и конфигурация ногтя остаются нормальными. Общепризнано, что особую роль при этой дистрофии играет маникюр, при котором основным травмирующим фактором является отодвигание и разрушение ногтевой кожицы. Возможно, в связи с этим лейконихия намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Наряду с этим лейконихия может быть следствием перенесённого инфекционного заболевания, инфаркта, нефрита, хронического артрита, анемии, при болезни Дауна.

Рис. 16. Лейконихия

Воспалительные изменения ногтей после травм при маникюре и педикюре

Различного рода травматические повреждения аппарата ногтя при маникюре и педикюре встречаются очень часто. Повреждения кожи ногтевых валиков могут вести к образованиям трещин, заусениц, которые иногда служат входными воротами инфекции инородными кокками (пиококками, синегнойной палочкой, дрожжеподобными грибками рода кандида, дерматофитами и др.). Развивающаяся при этом паронихия или панариций неизбежно влекут за собой дистрофические изменения ногтевой пластины. Характер и степень ониходистрофии зависят от интенсивности и продолжительности травматического воздействия на область ногтевых валиков. Сходные изменения ногтя возникают при отодвигании и срезании ногтевой кожицы и удалении её остатков, если все эти процедуры проводятся неаккуратно, грубо. Наиболее частым клиническим проявлением «маникюрной дистрофии» ногтей оказывается поперечная борозда ногтя. Если маникюр производится слишком активно, часто и небрежно, то на поверхности ногтя появляется много коротких поперечных борозд одна за другой, и ногтевая пластина приобретает волнистый вид. Также часто встречается после проведения маникюра и лейконихия.

Более значительные травмы могут обусловить образование продольных борозд и деформацию ногтевой пластины. Однако наибольшие повреждения ногтей в виде шелушения, продольных борозд, трещин, ломкости, слюдообразного расщепления и расслоения свободного края связаны обычно с покрытием ногтей лаками, частым применением ацетона, использованием препаратов для укрепления ногтевых пластин и т. п. Основа лаков содержит синтетические резины, фенольноформальдегидные смолы, пигменты и краски. Под влиянием этих ингредиентов поверхность ногтя становится сначала шероховатой, затем появляются продольные и поперечные борозды, белые пятна, подногтевой гиперкератоз и далее – онихолизис и другие проявления онихорексиса – разрушения ногтевой пластины. Нередко развиваются паронихии, синюшная окраска и болезненность пальцев.

Помимо дистрофических изменений ногтя, может играть роль и аллергический фактор в связи с сенсибилизирующими свойствами препаратов, содержащих формальдегид; нередко возникают зудящий дерматит ногтевых валиков и верхушек пальцев, онихолизис и мелкие точечные подногтевые геморрагии (кровоизлияния) аллергической природы.

В заключение следует отметить, что все виды дистрофий ногтей имеют значительное сходство с онихомикозами. Поэтому необходимо иметь их в виду при распознавании негрибковых и грибковых онихий и паронихий, особенно на стопах. Перед проведением любых косметических процедур и манипуляций необходимо иметь точную информацию о том, инфекционным или неинфекционным является данный процесс.

По материалам «Ногтевой сервис»

Иллюстрации: T. Fitzpatrick (USA), R. Johnson (USA), K. Wolff (Austria), M. Polano (The Netherlands), D. Suurmond (The Netherlands)