Акне: определение, причины, диагностика

Нельзя винить женщину в желании хорошо выглядеть

© Зачарованные

Акне — это хроническое заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Эпидемиология

Акне относится к числу наиболее распространённых заболеваний человека. Пик заболеваемости приходится между 15 и 18 годами жизни (у девушек раньше, чем у юношей). Манифестация процесса характеризуется, как правило, появлением (в ответ на андроген-опосредованную гиперстимуляцию сальных желёз) преклинических стигм, таких как себорея и микрокомедоны. В последующем быстро формируются открытые и закрытые комедоны, а также воспалительные элементы. Гендерные распределения заболеваемости примерно равны, однако у мужчин заболевание может протекать с превалированием тяжёлых форм и демонстрировать большую продолжительность.

В большинстве случаев к 18-20 годам жизни начинают отмечаться признаки спонтанного регресса заболевания. У части пациентов заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер, в отдельных случаях с формированием к 30-40 годам «поздних акне» (acne tarda). Как активная фаза кожного процесса, так и косметически значимый постэруптивный исход в рубцевание могут сопровождаться значительными психологическими нагрузками и снижать качество жизни больных акне. Степень негативного влияния акне на качество жизни не коррелирует с объективным состоянием пациентов: даже лёгкое акне может обуславливать выраженную дисморфофобию, депрессию, а в некоторых случаях быть причиной более тяжёлых психических расстройств и даже суицидальных попыток. При сравнении с другими хроническими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и эпилепсия, акне характеризуется более выраженным влиянием на социальную и психологическую компоненты качества жизни.

Патогенез

В основе патогенеза акне лежат четыре фактора:

• гипертрофия сальных желёз;
• фолликулярный гиперкератоз;
• микробная колонизация;
• воспаление.

Фоном для развития акне является себорея – особое состояние, связанное с гиперпродукцией кожного сала и изменением его состава. Пусковым моментом при акне чаще является не непосредственное повышение содержания андрогенов в организме (абсолютная гиперандрогения), а генетически обусловленное увеличение количества и/или, что чаще, повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желёз к производным тестостерона (относительная гиперандрогения). Себоциты (равным образом как и кератиноциты воронки фолликула) оснащены такими ферментными системами, как 5-альфа-редуктаза (изоэнзим тип I) и 17-бета дегидроксистероиддегидрогеназа, конвертирующими андрогены в их активные производные и транслирующие сигналы к клеточной пролиферации. При этом себоциты как клетки-продуценты в отличие от кератиноцитов на конечном этапе своей дифференцировки погибают и входят в состав секрета железы (голокриновый тип секреции). Таким образом, влияние андрогенов, таких как тестостерон (продуцируется в семенниках и яичниках) и дегидроэпиандростерон (образуется в надпочечниках) приводит как к гиперпролиферации себоцитов и гиперплазии/гиперсекреции сальных желёз, так и к формированию инфундибулярного гиперкератоза.

Повышенная секреция липидов приводит к стимуляции роста микроорганизмов типа Propionibacterium acnes. Посредством фермента P.acnes-липазы триглицириды кожного сала расщепляются с образованием свободных жирных кислот, обладающих значимым ирритативным эффектом.

В дальнейшем активно размножающиеся P. аcnes высвобождают хемоаттрактивные субстанции, стимулирующие направленную миграцию лимфоцитов, что приводит к формированию спонгиоза клеточного окружения воронки и, дополнительно, локальной гиперпродукции таких значимых провоспалительных цитокинов, как интерлейкин-1 бета и ФНО-альфа.

Лишь значительно позже (в результате микроперфорации фолликулярного барьера) к составу клеточного инфильтрата присоединяются нейтрофильные гранулоциты, активизирующие процесс перекисного окисления и формирование воспалительной реакции. Защитные макрофагальные реакции в конечном итоге приводят к микрорубцеванию фолликула и вторичному уменьшению сальной железы.

Обследование и диагностика пациентов с акне

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейную и личную истории пациента. Так, в семейном анамнезе важно выяснить наличие генетической предрасположенности к заболеваниям эндокринной и репродуктивной систем. Если у родителей было акне или любые другие клинические проявления, косвенно указывающие на синдром гиперандрогении (гипертрихоз, себорея, андрогенная алопеция, синдром поликистоза яичников), тем вероятнее, что дети унаследуют эти состояния.

В анамнезе важно выяснить время начала заболевания и полового созревания пациентов. Преждевременное или позднее половое созревание может указывать на патологию со стороны эндокринной или репродуктивной систем. Особое внимание необходимо уделить возрасту начала менархе и характеру менструаций. При сборе анамнеза у пациентов с акне необходимо уточнить сведения о перенесённых заболеваниях, наличии очагов фокальной инфекции.

Также важно обращать внимание на такие анамнестические данные, как профессиональная деятельность (вредное производство, воздействие инсоляции), длительность заболевания, эффективность предыдущего лечения, психологический статус и соблюдение режима лечения пациентом.

При осмотре пациента оценивается рост, вес, тип телосложения, так как, например, избыточная масса тела может являться признаком эндокринной патологии.

В подростковом возрасте довольно часто встречается физиологический гиперкортицизм, выражающийся единичными стриями, но наличие ожирения, гиперкератоза наружной поверхности плеч, гипертрихоза у девушек и гинекомастии у молодых людей может указывать на юношеский диспитуитаризм.

Таким образом, при сборе анамнеза и осмотре пациентов с акне важно выделить следующее:

• наличие заболеваний репродуктивной и эндокринной систем у родственников;
• нарушения менструальной функции у больной;
• предрасположенность к акне;
• время начала полового созревания;
• возраст начала менархе, характер менструаций у женщин;
• зависимость активности кожного процесса от фазы менструального цикла;
• дебют болезни;
• предыдущее лечение и его эффективность;
• локализация и степень выраженности клинических проявлений;
• наличие или отсутствие признаков эндокринной патологии у пациента;
• наличие профессиональных вредностей;
• сопутствующие заболевания.

Лабораторная диагностика

Ошибки в постановке диагноза акне совершаются редко, и при этом заболевании обычно не требуется проведения диагностической биопсии кожи.

При резистентности к проводимой терапии, позднего начала акне, гирсутизма, нерегулярного менструального цикла у женщин, а также при наличии чёрного акантоза, избыточного веса для исключения заболеваний внутренних органов и/или гормональных нарушений необходимо проводить следующие лабораторные исследования:

• биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, аланинаминотрансфераза, холестерин, триглицериды, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза;
• у женщин: на 5-7 день менструального цикла определяют уровни следующих гормонов: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, свободного тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, прогестерона, кортизола, дегидроэпиандростеронсульфата, дегидротестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды, пролактина и эстрадиола, гормонов щитовидной железы;
• у женщин: на 21-23 день менструального цикла определяют уровень прогестерона.

Из инструментальных методов обследования возможно проведение:

• УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла для исключения синдрома поликистозных яичников, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза;
• УЗИ надпочечников, предстательной железы, яичек;
• рентгенография черепа (турецкого седла), надпочечников проводится для исключения опухоли гипофиза, надпочечников.

Классификация и клиническое течение акне

Классификация акне

Общепризнанной классификации акне до настоящего времени нет. Существующие классификации основаны на клинической картине или на оценке тяжести заболевания. Представленная ниже классификация является модифицированной классификацией G. Plewig, M. Kligman:

• Акне обыкновенные.
• Комедональные акне.
• Папулопустулёзные акне.
• Узловатокистозные акне.

Особые формы акне

• Акне новорождённых.
• Акне детского возраста.
• Инверсные акне (интертригинозные акне, абсцедирующий и подрывающий перифолликулит и фолликулит волосистой части головы).
• Молниеносные акне.
• Тропические акне.
• Экскориированные акне.
• Акне, обусловленные эндокринной патологией (андрогенитальный синдром, синдром поликистозных яичников и др.).

Экзогенные акне

• Акне, вызванные химическими веществами.
• Акне, вызванные механическим воздействием.
• Медикаментозные акне.

В клинической практике степени тяжести заболевания определяют в соответствии с рекомендациями, предлагаемыми G. Plewig, М. Kligman, 2004:

Степень оценки тяжести высыпаний акне

Клиника акне

Клинически обыкновенные угри отличаются выраженным полиморфизмом элементов. На фоне повышенного салоотделения (себореи) на коже лица (носа, щёк, лба, подбородка) появляются открытые и закрытые комедоны. Часть комедонов трансформируется в папулы или пустулы.

Папулопустулёзные высыпания могут локализоваться не только на лице, но и шее, плечах, груди и верхней половине спины (себорейные зоны).

Дифференциальная диагностика акне чаще всего проводится с:

• розацеа;
• демодекозом;
• фолликулитами;
• себорейным дерматитом;
• мелкоузелковым саркоидозом;
• туберкулёзом кожи;
• аденомой сальных желёз (туберозный склероз);
• папулопустулёзным сифилидом.

 По материалам: Российского общества дерматовенерологов под ред. А.А. Кубановой «Акне. Клинические рекомендации»