Методы применения ботулотоксина в эстетической медицине (часть 1)

Коррекция и профилактика возрастных изменений лица — приоритетная задача косметологии. Одной из наиболее распространённых проблем, с которой пациенты обращаются к косметологам, это мимические морщины, часто формирующиеся в молодом возрасте и являющиеся следствием гиперактивности мышц лица. Эту проблему в нашей стране с 1994 года успешно решают при помощи препаратов ботулотоксина типа А.

Впервые препараты ботулинического токсина типа А Botox^® и Dysport^® были одобрены в США в 2002 и 2009 годах соответственно для применения в косметических целях, а именно временного сокращения видимых проявлений средних и глубоких глабеллярных морщин, формируемых ввиду сокращения мышц гордецов и сморщивающих бровь, у лиц моложе 65 лет. В дальнейшем препараты ботулинического токсина типа А стали применять для устранения тяжей на шее, мимических морщин на переносице, лбу, в уголках глаз, вокруг рта и в области подбородка, а также по некосметическим показаниям: для расслабления мимических мышц лица в целях терапии спазма половины лица или лицевой дискинезии, для лечения хронических болей.

Препараты ботулинического токсина типа А Botox® и Dysport®

Дозировка препаратов ботулинического токсина типа А должна определяться на основании мышечной массы (сокращённой и расслабленной), желаемой интенсивности и продолжительности эффекта. Кроме того, следует учитывать пропорции лица, прямую зависимость выраженности морщин от возраста и разницу между размерами мышц мужчин и женщин. Основным методом для выбора точки введения препарата признано наблюдение за сокращением мышц.

Межбровье: вертикальные морщины

Область межбровья представлена мышцами, с точки зрения функциональной нагрузки выполняющими депрессорную функцию: m. procerus при сокращении тянет кожу медиальной части брови и центральной части лба вниз к переносице, образуя горизонтальную морщину в области надпереносья. За счёт сокращения мышцы, сморщивающей бровь (m. corrugator supercilli) брови сводятся к средней линии и вниз и образуются вертикальные глабеллярные морщины. Действие ботулинического токсина типа А в данном случае направлено на снижение мимической активности обеих мыщц. Цель терапии ботулинического токсина типа А – уменьшение выраженности вертикальных и горизонтальных морщин межбровья. Точки введения препарата определяются на основании наблюдения за сокращением мышц, с помощью их пальпации и в соответствии с анатомическими ориентирами.

Общепринятыми дозами препаратов ботулинического токсина типа А для межбровья считаются 20 ЕД Botox^® или 50 ЕД Dysport^®. Этот объём обычно вводят в пять точек. Отметим, что указанные дозировки ботулинического токсина типа А рассчитаны на женщин, мужчинам для достижения схожего эффекта требуется больший объём препарата. Инъекции выполняются внутримышечно в направлении, перпендикулярном поверхности кожи. В большинстве случаев первая инъекция производится в мышцу гордецов в точку пересечения воображаемых линий, проведённых от начала брови к уголку противоположного глаза. Две точки введения препарата ботулинического токсина типа А, расположенные на 0,5-1 см выше внутренних уголков глаз, являются наиболее значимыми для итогового косметического эффекта процедуры устранения морщин надпереносья. После введения инъекции в эти точки иглу, не вынимая, перемещают под кожей под углом примерно на 1 см выше и вводят оставшийся объём препарата ботулинического токсина типа А (Рис. 1).

Рис. 1. Точки ведения ботулинического токсина типа А в надпереносье

С помощью указательного пальца свободной руки, размещённого ниже межбровья, можно контролировать глубину введения иглы и тем самым избежать её проникновения сквозь глазную перегородку и ослабления мышцы поднимающей веко. Такая техника с использованием обеих рук позволяет также оценить объём мышечной ткани, требующий введения ботулинического токсина типа А.

Осложнения. Введение инъекции в пределах 1 см от костной границы глазницы или возле надглазничной вырезки может привести к птозу века ввиду расслабления мышцы, поднимающей верхнее веко. Некоторые авторы также предлагают вводить минимальный объём высококонцентрированного препарата ботулинического токсина типа А, чтобы снизить его распространение в близлежащие мышцы. Птоз может проявиться в течение 48 часов или 7-10 дней после процедуры. Также птоз имеет особенность усиливаться в течение дня ввиду усталости мышцы. Лучшим способом избежать блефароптоза является правильная техника введения ботулинического токсина типа А. Уменьшить проявления птоза можно при помощи альфа-адренергических агонистов для наружного применения. Стимуляция мышцы Мюллера возможна глазными каплями Апраклонидин или Фенилэфрин. Стоит помнить при этом, что птоз века носит временный характер и проходит через несколько недель.

Лобная мышца / горизонтальные морщины на лбу

Морщины на лбу – следствие обычной гиперфункциональной активности лобной мышцы. При работе с этой мышцей самым нежелательным эффектом является птоз бровей – один из главных признаков старения. Срединные волокна лобной мышцы обычно сильнее латеральных и формируют более глубокие морщины. Однако введение ботулинического токсина типа А только в середину лобной мышцы даст эффект искривленной линии бровей и хмурого выражения лица.

Горизонтальные морщины отмечают при максимальном напряжении лобной мышцы. Препарат ботулинического токсина типа А в дозировке 10-15 ЕД Botox^® или 20-30 ЕД Dysport^® вводится в 4-10 точек в зависимости от глубины морщин. Инъекции делают перпендикулярно поверхности кожи на 2 см выше над бровями (Рис. 2). При введении ботулинического токсина типа А в точку на центральной зрачковой линии боковые участки лобной мышцы приподнимут края бровей, что является желаемым косметическим эффектом для пациентов женского пола. Мужчинам же препарат нужно вводить в точки, расположенные на воображаемых линиях, проведенных через внешние уголки глаз.

Рис. 2. Точки введения препарата ботулинического токсина типа А в лобную мышцу

Полное обездвиживание лба является нежелательным, даже в случае сохранения некоторых морщин, поскольку это негативно сказывается на мимике пациента. Цель введения ботулинического токсина типа А заключается в частичном расслаблении мышцы. Зачастую инъекции ботулинического токсина типа А делают одновременно в область лба и надпереносье. В этом случае общая доза препарата должна быть снижена во избежание эффекта «замороженного лица».

Осложнения. Наиболее частым и наименее желательным побочным эффектом является птоз бровей. Он может быть результатом введения препарата ботулинического токсина типа А в лобную мышцу в пределах 1 см от надглазничного края, за счёт расслабления нижней части фронтальной мышцы и введения излишнего объёма ботулинического токсина типа А в лобную мышцу, особенно у пожилых пациентов с недиагностированным возрастным птозом бровей. Этот дефект сложно устранить полностью, поскольку лобная мышца – единственная мышца, поднимающая брови. По этой причине следует избегать введения ботулинического токсина типа А в нижнюю часть лба.

В случае неодновременного расслабления лобной мышцы и надпереносья может возникнуть эффект приподнятых бровей. У пациентов с гиперкинетическим типом морщин движение лобной мышцы приведёт к появлению ещё большего количества морщин. Этот эффект можно исправить при помощи введения примерно 2 ЕД Botox^® или 5 ЕД Dysport^® в лобную мышцу над точкой максимального сокращения.

Лифтинг бровей

В процессе старения происходит постепенное опускание лба и бровей, особенно латеральных зон. Это приводит к тому, что лицо выглядит усталым. Смещение бровей может также приводить к утолщению верхнего века, для коррекции которого недостаточной одной только блефаропластики. Нарушение симметрии бровей – частое явление у женщин средних лет, поэтому процедура лифтинга бровей очень популярна.

Положение бровей у мужчин и женщин отличается. У женщин брови размещаются над надглазничным краем, у мужчин – непосредственно на нём. Внутренние и внешние края бровей должны находиться на одном горизонтальном уровне. Идеальная форма брови описывается как свод арки, расположенный над уголками глаз, с небольшими отклонениями в зависимости от формы лица пациента. Расположение и форма брови зависят от действия опускающих и поднимающих сил. Лобная мышца – единственная мышца, отвечающая за поднятие брови. Противодействие ей оказывают круглая мышца глаза, опускающая и сморщивающая бровь мышцы, а также мышца гордецов. Со временем форма и вертикальное положение брови меняются из-за ослабления мышц и воздействия гравитации.

Цель введения ботулинического токсина типа А – поднять внешние края бровей. В некоторых случаях возможен и лифтинг их средней части. Введение ботулинического токсина типа А в опускающие мышцы позволяет поднимающим мышцам работать без сопротивления, что даёт эффект поднятия бровей. Ниже описаны три метода, позволяющие достичь этого результата.

Первый метод подходит для лифтинга бровей в случае, если латеральные волокна лобной мышцы обладают достаточной силой, чтобы поднять брови при отсутствии сопротивления. Инъекция производится в верхние латеральные волокна орбитальной части круговой мышцы глаза на расстоянии примерно 0,5 см от края глазницы. Рекомендованная доза составляет 3-4 ЕД Botox^® или 10-12 ЕД Dysport^® на каждую точку введения (Рис. 3).

Рис. 3. Точки введения ботулинического токсина типа А для лифтинга бровей. Метод 1

Второй метод применяется, когда лифтинг требуется только внешним краям бровей, а горизонтальные мышечные волокна расположены в основном в центральной части лба. В этом случае цель введения препаратов ботулинического токсина типа А заключается в полном обездвиживании срединных волокон опускающих мышц и частичном обездвиживании срединных волокон лобной мышцы. Инъекции производят в 7 точек: в мышцу, сморщивающую бровь, в дозировке 3-5 ЕД Botox^® или 10-15 ЕД Dysport^® на каждую точку, в мышцу гордецов — 3-5 ЕД Botox^® или 10-15 ЕД Dysport^® и срединные волокна лобной мышцы – 2-6 ЕД Botox^® или 6-15 ЕД Dysport^® (Рис. 4).

Рис. 4. Точки введения ботулинического токсина типа А для лифтинга бровей. Метод 2

Третий метод предназначен для лифтинга средних, промежуточных и внешних краёв бровей и заключается во введении препаратов ботулинического токсина типа А в 3-5 точек в волосистую область бровей. Инъекции выполняются поверхностно, направленным вверх остриём иглы примерно в 0,5 см от костной границы глазницы, что позволяет избежать распространения ботулинического токсина типа А внутрь глазницы. Для поднятия внешних краев бровей достаточно ввести ботулинического токсина типа А в дозировке 10-15 ЕД Botox^® или 30-40 ЕД Dysport^® на три точки: внешние стороны надглазничного отверстия и воображаемую вертикальную линию, проведённую через центр зрачков. Для достижения эффекта лифтинга средней и промежуточной части брови ботулинического токсина типа А вводят в пять точек по всей длине брови (Рис. 5).

Рис. 5. Точки введения ботулинического токсина типа А для лифтинга бровей. Метод 3

Осложнения. Большинство опасений при введении ботулинического токсина типа А в круговую мышцу глаза связано с риском распространения токсина в окружающие мышцы. Распространение ботулинического токсина типа А в латеральную прямую мышцу грозит диплопией, в поднимающую мышцу – птозом века, в лобную мышцу – эффектом чрезмерно приподнятых бровей. Третий из упомянутых выше методов может приводить к птозу верхнего века в случае слишком глубокого введения токсина или направления острия иглы вниз. В целом эффект коррекции положения внешних краёв бровей при помощи препаратов ботулинического токсина типа А непредсказуем ввиду индивидуальных особенностей каждого пациента. Считается, что введение умеренной дозы с интервалом в 2 недели позволяет добиться более безопасного и контролируемого результата.

Круговая мышца глаза / морщины в уголках глаз

В процессе старения в области вокруг глаз формируются излишки кожи, мешки под глазами, статические и динамические морщины, а также нарушения пигментации. Морщины обычно проявляются во время улыбки и сосредоточены у внешних частей нижнего века. Статические морщины – следствие воздействия солнечного света, поэтому могут присутствовать даже у молодых людей. Также причинами морщин могут быть воздействие ветра и курение. Пациенты с глазами светлых оттенков наиболее чувствительны к дневному свету, и, как следствие, частое прищуривание на ярком солнце приводит к формированию большего числа морщин в уголках глаз. У пациентов с толстой кожей морщины обычно имеют большую глубину, а атрофичная кожа склонна к формированию большего количества морщин. Кроме того, птоз бровей может приводить к образованию складки лишней кожи на верхнем веке и морщинам.

Функция круговой мышцы глаза – произвольное и непроизвольное закрытие век. Морщины в уголках глаз – результат сократительной активности этой мышцы. Её латеральные участки крепятся непосредственно к коже, что в конечном итоге приводит к формированию возрастных морщин.

Цель введения ботулинического токсина типа А – ослабление сократительной активности круговой мышцы глаза для омоложения области вокруг глаз. Чтобы избежать возможных осложнений, например, птоза века или губ, необходимо тщательно выбирать место и глубину введения ботулинического токсина типа А. Как известно из анатомии, большая скуловая и поднимающая верхнюю губу мышцы сплетаются с круговой мышцей глаза и вместе отвечают за поднятие верхней губы и уголков рта. Химическая денервация этих прилежащих мышц может привести к птозу губ, избежать которого можно, правильно выбрав место для инъекции. Синяков и кровоподтёков вследствие повреждения кровеносных сосудов можно избежать, используя хорошее освещение и растягивая кожу.

Число точек введения ботулинического токсина типа А варьируется от трёх до пяти в зависимости от наблюдаемой мышечной активности и анатомических параметров. Во избежание распространения токсина внутрь глазницы и птоза век введение ботулинического токсина типа А в воображаемую нисходящую дугу, расположенную в 1 см от внешнего костного края глазницы, должно производиться с осторожностью. Ввиду малой толщины кожи в области вокруг глаз иглу следует вводить почти параллельно коже, более глубокое проникновение может оставить синяки. Общую начальную дозу в 12 ЕД Botox^® или 30 ЕД Dysport^® вводят равными частями в выбранные точки (Рис. 6).

Рис. 6. Точки введения ботулинического токсина типа А для устранения морщин в уголках глаз

Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А: «Существуют определённые правила инъецирования данной мышцы. Прежде всего, следует отступить 1 см от орбиты, а не от угла глаза. Далее осуществляется подкожная инъекция до контакта с мышечным пластом на глубину 2–3 мм до появления папулы. Иглу предпочтительнее держать в направлении от латеральной комиссуры глаза во избежание возможного при неконтролируемой диффузии осложнения в виде воздействия на глазодвигательные мышцы. Отступая 1 см от орбиты, в зонах гипертонуса осуществляется расстановка точек. Дозу препарата выбирают индивидуально в зависимости от гипертонуса мышцы, возраста и пола пациента; в среднем это 5–15 ЕД Диспорта в 1 точку. Максимальная рекомендуемая доза на обе стороны составляет 120 ЕД препарата Диспорт, согласно личной практике 80–100 ЕД Диспорта.»

Рис. 7. Ботулинотерапия области лба, межбровья и в уголках глаз. До (слева) и спустя 3 месяца после процедуры (справа)

Введение ботулинического токсина типа А в периорбитальную область также даёт эффект лифтинга внешних краёв бровей. Поэтому ботулинотерапию морщин межбровья и в уголках глаз, а также временный лифтинг бровей часто совмещают в одну процедуру (Рис. 7-8).

Рис. 8. Ботулинотерапия области лба, межбровья и в уголках глаз. До (слева) и спустя 3 месяца после процедуры (справа)

Нижнее веко

Для этой области большое значение имеют такие параметры, как качество кожи, наличие морщин и мешков под глазами. Последние могут быть результатом вялости большой круговой мышцы глаза и тогда классифицируются как псевдогрыжа. В случае значительного объёма мешков под глазами пациентам рекомендуется пластическая операция.

Морщины на нижнем веке – результат гиперкинетической активности пальпебральной части круговой мышцы глаза. В претарзальной части может формироваться гипертрофия круговой мышцы, влияющая на раскрытие века. Препараты ботулинического токсина типа А размягчают это утолщение, что делает раскрытие век шире.

Оценка вялости кожи нижнего века проводится путём оттягивания кожи вниз. Если после оттягивания кожа не возвращается на исходное место, её эластичность признается низкой. Оптимальным местом введения ботулинического токсина типа А считается точка в претарзальной части круговой мышцы глаза на центральной зрачковой линии. В этом случае эстетический эффект достигается не только за счёт сокращения морщин нижнего века, но и за счёт более широкого раскрытия глаз. Игла вводится параллельно коже до образования поверхностной папулы с препаратом ботулинического токсина типа А в дозировке 1-2 ЕД Botox^® или 2-4 ЕД Dysport^® (Рис. 9).

Рис. 9. Точки введения ботулинического токсина типа А в нижнее веко

Осложнения. Инъекции ботулинического токсина типа А не рекомендуются пациентам с синдромом сухого глаза, утренними отёками век и низкой эластичностью кожи. Отрицательный результат теста на эластичность считается противопоказанием для ботулинотерапии. Введение препарата ботулинического токсина типа А слишком низко или глубоко грозит кровоизлияниями и синяками, поэтому рекомендуется использовать ледяные компрессы. В случае слишком глубокого введения ботулинического токсина типа А в большую скуловую мышцу может сформироваться асимметрия губ или птоз щеки. Как и в случае с лобной мышцей, под действием ботулинического токсина типа А пальпебральная область большой глазной мышцы должна быть расслаблена, а не обездвижена. Следствиями её полной неподвижности могут быть нарушения работы слёзного аппарата, случаи самопроизвольного закрытия века или формирование мигательного рефлекса.

Введение ботулинического токсина типа А должно производиться строго в центральную зрачковую линию. Инъекции токсина справа от неё могут стать причиной выворота века и округления внешнего уголка глаза. Введение ботулинического токсина типа А левее центральной зрачковой линии грозит непроизвольным слезотечением и синдромом сухого глаза.

Поперечные морщины на носу

Поперечные морщины формируются на спинке и стенках носа в результате гиперкинетической активности носовой мышцы, чаще всего – у обладателей тонкой кожи. Такие морщины проявляются естественным образом во время мимических движений лица, например, улыбки, смеха, нахмуривания или разговора. Также поперечные морщины на носу могут появиться или стать более заметными в результате ботулинотерапии морщин в области надпереносья и внешних уголков глаз. Происходит это в результате чрезмерных сокращений назальной мышцы ввиду химической денервации действующих с ней в комплексе мышцей гордецов, лобной, большой глазной и сморщивающей бровь мышцами.

Точки введения ботулинического токсина типа А определяются в зависимости от наблюдаемой мышечной активности во время смеха и прищуривания пациента. Препарат вводится в две точки, расположенные по центру носовых костей, в тело носовой мышцы, но не слишком близко к границе соединения носа и щёк, чтобы не допустить птоза губы вследствие проникновения токсина в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (Рис. 10). Общая доза ботулинического токсина типа А составляет 2-5 ЕД Botox^® или 6-15 ЕД Dysport^®.

Рис. 10. Точки введения ботулинического токсина типа А в стенки носа

Осложнения. Как уже было сказано, препараты ботулинического токсина типа А нельзя вводить слишком далеко от стенок носа. В противном случае произойдёт химическая денервация поднимающей верхнюю губу и крыло носа мышцы, что приведёт к асимметрии и птозу верхней губы. Наиболее частым осложнением при ботулинотерапии поперечных морщин на носу являются кровоизлияния и гематомы ввиду разрыва сосудов в ходе инъекций. Кроме того, из-за непредвиденного попадания токсина в нижнюю или среднюю прямую мышцу глаза может развиться диплопия.

О коррекции десневой улыбки, мимических морщин и возрастных изменений нижней трети лица и шеи, а также сочетанных методиках применения ботулинического токсина типа А в продолжении статьи Методы применения ботулотоксина в эстетической медицине (часть 2).

Елена УШАКОВА

По материалам Портал 1nep.ru