Старение лица

В идеале, для достижения наиболее естественного и гармоничного результата после омолаживающих операций на лице, хирург/косметолог должен был бы скорректировать все изменения, которые возникают в процессе старения. На практике же, в большинстве случаев принято считать, что достаточно провести лишь подтяжку и перераспределение тканей лица, устранить избытки кожи. Но, как показывает опыт пластических хирургов, часто одних только этих манипуляций бывает недостаточно для получения красивого эстетического результата. Что ещё мы не учитываем при выполнении омолаживающих операций? В этой статье мы как раз и попытаемся ответить на этот очень важный, по нашему мнению, вопрос. И посвятить её мы хотим более глубоким изменениям, которые происходят в процессе старения, а именно изменениям костных структур лица.

Судя по всему, данная тема волновала человечество с давних времен. И доказательством тому может служить Шекспировский «Гамлет» с «бедным Йориком» в руках и извечным вопросом «быть или не быть…». 

Проходят годы, столетия. Но актуальность этой темы не становится меньше. На смену Гамлету, продолжая мучительные изыскания, приходят истинные учёные — физики и химики, теоретики и практики, анатомы и хирурги.

Bryan Mendelson (учёный с мировым именем, пластический хирург, автор многочисленных книг и статей, касающихся темы «старения лица»).

Ну а если говорить серьёзно, то опубликованная статья Bryan Mendelson в соавторстве с Chin-Ho Wong под названием «Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation» («Изменения лицевого скелета с возрастом: последствия и клинические разработки в омоложении лица») поразила нас глубиной исследований, вескостью аргументов и хорошо выстроенной концепцией. И мы не смогли удержаться от соблазна поделиться выкладками из этой публикации.

Стоит отметить, что, помимо атрофии мягких тканей, с возрастом происходит и резорбция (рассасывание) костной ткани лицевого скелета. Реконструкция костной ткани (её образование и резорбция) — процесс непрерывный. Костная ткань представляет собой постоянно самообновляющуюся подвижную систему, в которой в течение жизни постоянно происходят два разнонаправленных процесса: разрушение старой кости (или «костная резорбция») и образование новой. Сочетание этих двух процессов получило название «костное ремоделирование». Благодаря процессам поглощения «старой» кости остеокластами (клетками-«пожирателями») и построения «молодой» клетками остеобластами, происходит постоянное обновление скелета. Тонкий баланс между разрушением и синтезом с возрастом нарушается, и разрушение кости преобладает над восстановлением, причём, как правило, у женщин в более раннем возрасте. Причиной этому, помимо возрастных изменений, являются гормональные нарушения (например, менопауза у женщин), курение, малоподвижный образ жизни, заболевания кишечника, гиповитаминоз и так далее.

До настоящего времени исследования возрастных изменений лицевого скелета были разрозненными, без чёткого анализа и единой теории. Не проводилось точного определения степени костных изменений с возрастом и обобщения информации по имеющимся в литературе источникам, так же как и литературного обзора вообще. В. Мендельсоном и соавторами была проведена огромная работа, включающая антропометрические сравнения (антропометрия — один из методов измерения тела человека и его частей с определённой целью) лицевого скелета у людей различного возраста.

Известный факт, что в течение жизни кости лицевого скелета увеличиваются в размерах [1-4]. Антропометрические измерения подтверждают, что с возрастом происходит прогрессивное увеличение высоты и ширины костей лицевого скелета [5, 6]. Однако, до сегодняшнего дня, мало кто из учёных придавал значение тому факту, что некоторые области лицевого скелета с возрастом не только увеличиваются, но и, спустя время, подвергаются резорбции. Существует общепринятое мнение, что каркас лицевого черепа уменьшается равномерно. Также считалось, что с возрастом не происходит смещения верхней челюсти кзади у пациентов с полностью сохранными зубами [6, 7]. Однако, вопреки этому мнению, последние данные ясно показывают, что в процессе старения в первую очередь происходит резорбция костной ткани именно в верхней челюсти [8-15]. Селективная резорбция костей лицевого скелета, как уже доказано, происходит и в других, определённых и предрасположенных к этому участках. Несмотря на существующее мнение, данные изменения лицевого скелета происходят не от того, что с возрастом выпадают зубы, а от того, что значительно ускоряется процесс рассасывание костной ткани верхней и нижней челюсти [23].

Тем не менее, до сих пор в литературе продолжаются споры относительно достоверности концепции локальной резорбции костей лицевого скелета. Большинство авторов утверждает, что лицевой скелет подвергается минимальным изменениям с возрастом, и что происходящие метаморфозы тканей во время старения просто «оголяют» основные скелетные структуры [18, 19].

С целью анализа и оценки результатов проведённых исследований, касающихся локальной резорбции костей лицевого скелета, В. Мендельсон и соавторы условно разделили лицо на четыре области: периорбитальная, средняя зона лица, периназальная область и нижняя челюсть. Рассмотрим подробно каждую из этих областей.

ПЕРИОРБИТАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Верхнемедиальная (верхневнутренняя) и нижнелатеральная (нижненаружная) части орбиты более подвержены резорбции костной ткани, в результате чего появляются такие признаки старения, как: увеличение выбухания медиальной жировой «грыжи», подъём внутренней части (головки) брови и удлинение линии перехода верхней границы щеки. В тоже время, в центральной верхней и нижней части краёв орбиты таких изменений не наблюдается (рис. 1).

Рис. 1. Старение орбиты: лицевой скелет молодого (а) и пожилого (б) человека (пояснения в тексте)

СРЕДНЯЯ ЗОНА ЛИЦА

Скелет средней зоны лица образован: в медиальной (внутренней) и средней трети — верхней челюстью, а в латеральной (наружной) трети — телом и дугами скуловой кости. Степень резорбции костей в средней зоне лица сильно отличается: верхняя челюсть более подвержена возрастным изменениям (резорбции), чем скуловые кости [24]. Это проявляется в уменьшении проекции верхней челюсти и вызывает зрительное смещение кзади средней зоны лица даже у пациентов с сохранёнными зубами [10]. В своих исследованиях Pessa J. E. [10], Shaw R. B. Jr. и Kahn D. M. [11] продемонстрировали, что в процессе старения происходит значительная резорбция, уменьшение проекции верхней челюсти, а также значительное снижение верхнечелюстного (Maxillary) угла (рис. 2).

Рис. 2. Грушевидный (Pyriform), верхнечелюстной (Maxillary) и глабеллярный (Glabellar — область межбровья) углы значительно уменьшаются в процессе старения: от молодости (слева) к глубокой старости (справа) (Shaw R. B. Jr, Kahn D. M., 2007).

Используя КТ (компьютерную томографию) для более точного измерения углов между нижним краем орбиты и передней остью верхней челюсти в стандартных парасагиттальных проекциях, Мендельсон и др. [12] подтвердили важный вывод о том, что с возрастом происходит уменьшение проекции верхней челюсти, и оценили эти изменения количественно. В группе пожилых людей (средний возраст 60 лет) значение верхнечелюстного угла примерно на 10 градусов меньше значения этого же угла в группе молодых людей (средний возраст 30 лет).

ПЕРИНАЗАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

Большинству из нас хорошо известны характерные признаки старения носа: с возрастом он удлиняется, кончик его свисает с колумеллы, а латеральные арки хряща смещаются кзади [25]. По мнению Мендельсона, такие возрастные признаки появляются в результате изменений костного скелета носа (являющегося опорой формы носа в молодости): парных носовых костей и верхних отростков верхней челюсти. Shaw R. B. Jr и Kahn D. M. [11] обнаружили, что грушевидное отверстие с возрастом увеличивается (так же, как и орбита), а размер носовых костей уменьшается. Уменьшение объёма костей происходит не равномерно, а наибольшей резорбции подвергается костная ткань верхней челюсти. Смещение костей грушевидного отверстия назад оказывает непосредственное влияние на латеральные ножки хрящей носа и наружные носовые отверстия [26].

Pessa на основе трёхмерных боковых снимков КТ измерял длину перпендикулярных линий, идущих от носа к грушевидному отверстию, и отметил, что с возрастом это расстояние значительно увеличивается в связи с преимущественной потерей костной ткани в нижней части грушевидного отверстия (рис. 3).

Рис. 3. а) в молодости углубление грушевидной ямки (P) расположено спереди по отношению к передней части слезного гребня (A). б) с возрастом, в результате локальной резорбции костей грушевидного отверстия, граница этого углубления располагается глубже по отношению к заднему слезному гребню (Pessa J. E., 1999).

Клинически это проявляется в виде смещения крыльев носа к его основанию (по сравнению с фиксированной позицией медиального угла глазной щели) (рис. 4) [10, 14, 26].

Рис. 4. Резорбция костной ткани в области грушевидного отверстия приводит к ослаблению поддержки латеральных ножек крыльных хрящей.

В результате смещения верхней челюсти внутрь происходит углубление носогубных складок и прилегающей верхней губы. Хотя ранее общепринято было считать, что прогрессирование носогубных складок происходят исключительно за счёт слабости мягких тканей и птоза [27]. Передняя часть спинки носа также уменьшается с возрастом, хотя и более медленными темпами, и это снижение скелетной поддержки способствует втягиванию (сокращению) колумеллы, опущению книзу кончика носа и явному удлинению носа в целом [25, 28].

НИЖНЯЯ ЧАСТЬ ЛИЦА

По мнению Мендельсона и соавторов, нижняя часть лица практически не изменяется с возрастом.

Ранее существовало утверждение, что с возрастом увеличивается альвеолярная часть нижней челюсти, что было подтверждено двумя исследованиями с долгосрочными наблюдениями за пациентами. Пекора и соавторы [29] на основе боковых цефалограмм у 19 мужчин и 20 женщин обнаружили, что длина нижней челюсти с возрастом у обоих полов увеличивается.

Pessa и соавторы [15], с помощью фронтальной рентгенограммы, проведённой в Болтоновском Исследовательском Институте Кисти у 8 мужчин и 8 женщин, обнаружили, что с возрастом происходит увеличение нижней челюсти в ширину и высоту.

Однако самое последнее исследование по проблеме старения нижней челюсти на основе сравнения трёхмерной компьютерной томографии, проведённое у 120 человек молодого, среднего и пожилого возраста [30], показало, что у некоторых пациентов было отмечено уменьшение размеров нижней челюсти. Не было выявлено существенных изменений ширины ветвей нижней челюсти. А увеличение угла нижней челюсти сопровождалось уменьшением длины её тела и ветвей. Эти результаты противоречат данным предыдущих исследований, которые показывают, что нижняя челюсть с возрастом постоянно увеличивается. Такое противоречие, возможно, связано с тем, что ранее измерения проводились у пациентов молодого возраста, рост костей лицевого скелета которых ещё не завершился [15, 29]. Этим можно объяснить, что параметры нижней челюсти больше в молодой группе пациентов, чем у пожилых людей.

Шоу и др. [30] проводили сравнения в трёх возрастных диапазонах: 20-40, 41-64 и старше 64 лет (то есть, все пациенты достигли полной зрелости). Измерения стандартных параметров не выявили значимого уменьшения проекции скелета в предбрыльной области нижней челюсти [15], которая и создаёт впечатление выдвижения подбородка вперёд [13]. У пациентов с микрогенией (недоразвитием подбородка) брыли появляются в более молодом возрасте из-за относительно недостаточной скелетной поддержки в этой области [31].

Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет убедительных данных, подтверждающих значимые возрастные изменения в костной структуре нижней челюсти.

ВЫВОДЫ И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ

Более 40 лет назад Enlow [16] на основе серийных цефалометрограмм отмечал, что рост лицевого скелета продолжается от младенчества до юности: всё лицо становится длиннее по вертикали, глубже в передней задней плоскости и шире в поперечном измерении. Результаты исследований Enlow [16] легли в основу общепринятой концепции, что в течение жизни происходит непрерывный рост костей черепа. И только в последнем десятилетии, с появлением возможности применения трёхмерного анализа КТ (компьютерной томографии), удалось получить более точное представление о старении лицевого скелета. Настоящий обзор вобрал в себя отдельные доказательства, которые вкупе недвусмысленно показывают, что старение лицевого скелета происходит за счёт локальной резорбции костной ткани в определённых местах (рис. 5).

Рис. 5. Синие стрелки указывают области лицевого скелета, наиболее восприимчивые к резорбции со старением (размер стрелки соответствует степени резорбции).

В процессе взросления дифференциальный (различный по скорости, степени и локализации) рост позволяет черепу младенца приобрести пропорции и внешний вид черепа взрослого человека [16, 17]. Этот процесс продолжается и в дальнейшем, приводя к росту постоянных зубов (взамен молочных), костей лицевого скелета. Со временем изменяется морфология костной ткани, которая приобретает характерные признаки «возрастного, стареющего» черепа. Эти признаки появляются благодаря селективной резорбции костей лицевого скелета, которая, как уже доказано, происходит в определённых и предрасположенных к этому участках. Интересным фактом является то, что в процессе дифференциального роста участки резорбции кости располагаются рядом с участками формирования костной ткани. Не будем забывать, что особенности строения нашего лицевого скелета повторяют семейные черты и возрастные изменения, которые мы унаследовали от родителей. Также следует отметить, что мужчины и женщины имеют различия в строении лицевого скелета: у мужчин от природы более выраженные надбровные дуги, отличные по форме орбитальные дуги и большее грушевидное отверстие по сравнению с женщинами [20]. Кроме того, мужчины и женщины отличаются по скорости и степени изменений костей лицевого скелета в процессе старения. Тем не менее, следует отметить идентичность возрастных изменений у обоих полов. Селективная резорбция происходит в конкретных областях лицевого скелета взрослого человека: в основном, в периорбитальной области (верхнемедиальной и нижнелатеральной части орбиты), в средней зоне щеки (суборбитальная медиальная часть), в области грушевидного отверстия верхней челюсти и предбрыльной области нижней челюсти [8-15]. Данные участки предположительно достигают «пика» своей максимальной проекции в начале взрослого периода жизни (к совершеннолетию), а в дальнейшем (в процессе старения) постепенно теряют свой объём за счёт резорбции костной ткани.

В результате резорбции кость с покрывающей её надкостницей смещается: в области верхнемедиального края орбиты – вовнутрь и вверх; нижнемедиального – наружу и вниз; в скуловой области, области брылей и подбородочной ямки – вглубь; грушевидное отверстие, в свою очередь, расширяется. Соответственно, места прикрепления связок и мышц через надкостницу также меняют своё положение — «подтягиваются» вслед за направлением резорбции костной ткани и, тем самым, влияют на положение мягких тканей относительно костей лицевого скелета. Если сказать проще: по мере истончения (резорбции) кости, связки, имеющие к ним прикрепления, смещаются вглубь и ниже, подтягивая вслед за собой мягкие ткани в местах их прикрепления к коже. Этот процесс вызывает углубление борозд (морщин) с формированием нависания мягких тканей. Таким образом, самые заметные признаки старения лица будут соответствовать наиболее выступающим частям лицевого скелета, «пострадавшим» вследствие резорбции костной ткани [36] (рис. 6). 

Рис. 6. Тёмные участки соответствуют зонам наибольшей резорбции костной массы. Признаки старения, проявляющиеся в изменениях мягких тканей лица, соответствуют области ослабленной скелетной опоры.

Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной её части — хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что, возможно, вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты. Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослёзной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные и проявляются в формирование брылей за счёт уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29].

ПОЧЕМУ ОПРЕДЕЛЁННЫЕ ОБЛАСТИ ЛИЦА БОЛЬШЕ ПОДВЕРЖЕНЫ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ, ЧЕМ ДРУГИЕ?

Костная ткань верхней челюсти подвергается наиболее видимому уменьшению, что выражается в старении щечной области. Кости челюсти, будучи костями зубного происхождения, отличаются по своему происхождению и функциям от костей других областей лицевого скелета. В молодости челюсти расширяются для размещения растущих постоянных зубов, которые развиваются в кости. С возрастом, в результате выпадения постоянных зубов, происходит существенное сокращение объёма верхней челюсти, особенно нижней её части. Логично было бы предположить, что выпадение зубов, а вследствие этого снижение или отсутствие нагрузки на кости нижней челюсти, может быть фактором, способствующим резорбции костной ткани в этих областях [4, 5]. Интересно отметить, что зонам, определённым как области, подверженные костной резорбции лицевого скелета, соответствует наиболее подвижная, мимическая часть лица, особенно зона наружной части брови, область «гусиных лапок», а также нижнелатеральная часть орбитального края. Мобильность, необходимая для оптимальной подвижности этих областей, обеспечивается по своей структуре меньшим количеством фиксирующих связок мягких тканей с костью. Следуя логике, можно предположить, что пониженная нагрузка на костные структуры по причине небольшого количества прикреплённых связок и мышц может являться фактором, способствующим резорбции кости в этих зонах.

Некоторые люди по своей природе с возрастом выглядят лучше, чем их сверстники. И не всегда это можно объяснить образом жизни, стрессом, вредными привычками, регионом обитания и прочее. Такие лица можно определить ещё в молодом возрасте, поскольку они имеют более привлекательный внешний вид с выраженным скелетным каркасом, что свидетельствует о наличии мощной костной структуры, обеспечивающей хорошую поддержку покрывающим мягким тканям. Для них характерны такие черты лица, как выраженные надбровные дуги, развитые скулы, чётко очерченные линии нижней челюсти [36, 38, 39]. Поэтому такой тип людей, имеющих врождённую мощную костную структуру, начинают своё старение с «высокой стартовой линии» костной поддержки, и клинические проявления костной резорбции произойдут позже, чем обычно. И наоборот, люди со слабым лицевым костным каркасом никогда не имеют идеальных контуров уже в молодости и начинают старение с «низкой стартовой линии». Многие из них выглядят старше своих сверстников, начиная уже с 20-летнего возраста. Такие люди больше предрасположены к преждевременному проявлению возрастных изменений. К признакам, которые предвещают слабую костную поддержку, относятся: слаборазвитые надбровные дуги, гипоплазия (недоразвитие) средней части лица и скуловой дуги (крайний вариант – синдром Тричера Коллинза), микрогения (недоразвитие нижней челюсти). Независимо от возраста, когда проявляются изменения мягких тканей, у данной категории людей уже в значительной степени существует дефицит костной ткани.

Коррекция костной составляющей лицевого скелета несёт потенциальную возможность создания более гармоничного объёмного омоложения лица. Люди, которые начали с «низкой стартовой линии», должны рассматриваться как кандидаты для увеличения определённых областей лицевого скелета не только с целью устранения признаков старения, но и для создания опоры мягким тканям лица и получения максимально привлекательного облика. По мнению Мендельсона, чем раньше будет выполнена коррекция костной опоры, тем больше создаётся резерв для профилактики будущего старения. В качестве наполнителя (строительного материала) для подобных операций доктор Мендельсон использует гидроксиапатит кальция.

Гидроксиапатит — волшебные гранулы?

Международное наименование: Кальция гидроксифосфат (Calcium hydroxyphosphate) – компонент зубной эмали. Это биологический фосфат кальция и третий по объёму компонент нашего организма (после воды и коллагена). Гидроксиапатит – это необходимый компонент для роста и развития нормальных костей и зубов. Благодаря этому веществу, кости и зубы становятся крепкими.

Краткая информация о препарате: Кальция гидроксифосфат состоит из Ca2+ и фосфора, является основой неорганического матрикса (в биологии «матрикс» — основное (межклеточное) вещество ткани или органа) твёрдых тканей человека, содержит химические элементы в таких же ионных формах, в которых они находятся в живых организмах, не вызывает реакции отторжения. Усиливает пролиферативную активность остеобластов и стимулирует процессы репаративного остеогенеза в месте введения. Задерживает развитие воспалительной реакции в костной ране. После заполнения костных полостей не затвердевает, а замещается полноценной костной тканью. Относится к малотоксичным веществам, не вызывает отдалённых побочных действий (воспалительных, аллергических реакций, не обладает мутагенным действием, не влияет на течение беременности и развитие плода).

Наиболее часто этот препарат используется в стоматологии в качестве компонента зубных пломбировочных паст, для заполнения корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита, пародонтита, при замещении костных дефектов аллотрансплантантами (костью донора), для замещения костных дефектов после удаления кисты, резекции верхушки корня зуба, заполнения различных внутрикостных полостей и др.

В пластической хирургии и косметологии гидроксиапатит кальция используется в качестве филлера под названием Радиесс (Radiesse). В отличие от гранул гидроксиапатита (их размер около 200 микрон (мкн), применяемого в качестве стимулятора остеогенеза (в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и пр.), Радиесс имеет меньший размер гранул (25-45 мкн). Для геля очень важно, чтобы размер частиц был именно таким, поскольку частицы размером более 60 мкн при внутрикожном введении контурируются, менее 20 мкн — мигрируют, менее 15 мкн — подвергаются фагоцитозу (поглощению и перевариванию плотных частиц специальными иммунными клетками — фагоцитами) (рис. 7-8).

Рис. 7. Гранулы гидроксиапатита в препарате Радиесс.

Рис. 8. Макрофаги постепенно разрушают гель-носитель. Остаётся «биоматрица» (микросферы). По мере рассасывания геля-носителя, происходит процесс фиброза, то есть образование соединительной ткани, которая вместе с микросферами начинает играть роль наполнителя.

Благодаря сферической форме и однородности размера, гранулы неплотно прилегают друг к другу. В зазор между ними беспрепятственно проникают окружающие клетки. Дополнительное пространство высвобождается и по мере постепенной резорбции геля-носителя. Причём степень поглощения транспортной среды равна степени образования соединительной ткани. Таким образом обеспечивается постоянство объёма имплантированного материала, который в итоге состоит из керамических частиц (гранул гидроксиапатита) разной степени резорбции и клеточной массы (соединительной ткани).

Примечательно, что клеточный пул (совокупность клеток одного типа всех уровней дифференцировки — специализации) в составе имплантата в точности соответствует составу той ткани, в которую был введён материал. Когда имплантат вводится под надкостницу, в него активно проникают остеобласты и наблюдается процесс образования костной ткани. При внутридермальных инъекциях промежутки заполняются фибробластами. То есть введённый материал не изменяет фенотип ткани. В качестве основы-носителя в этом препарате используются карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ), глицерин и вода высокой степени очистки. Таким образом достигается стабильность дисперсионной формы (взвесь твёрдых частиц в вязкой жидкости) и равномерное распределение в ней микросфер различного размера. Благодаря присутствию небольшого процента глицерина (5%) в определённом соотношении с водой (1:10), филлер обладает очень хорошей проникающей способностью и очень равномерно распределяется в глубокой дерме и подкожно-жировой клетчатке.

В последние годы увеличение отдельных областей лицевого скелета стало значительным дополнением к процессу хирургической подтяжки лица. Для этих целей используются не только гели-наполнители (на основе гиалуроновой кислоты, Радиесс), но также импланты (силиконовые или пористые полиэтиленовые) и липофиллинг. Всё чаще стали появляться публикации, посвящённые применению пористых гранул гидроксиапатита (Interpore International, Irvine, CA, USA). В частности, В. Мендельсоном и соавторами не так давно была опубликована статья, касающаяся двухлетнего наблюдения за пациентами после применения в качестве «восполнителя» костной ткани препарата гидроксиапатит кальция (рис. 9).

Рис. 9. 25-летняя пациентка, которой выполнено увеличение объёма скуловой кости. Фото до (слева) и после (справа) и соответствующие снимки КТ (см. ниже). Продемонстрировано явное улучшение проекции мягких тканей в средней зоне лица.

Рис. 10. 3-D изображения КТ лицевого скелета демонстрируют контуры и толщину гидроксиапатита, находящегося в скуловой области (слева) и предбрыльной области тела нижней челюсти (справа) (снимки из той же статьи). 

Фотографии из статьи «The Fate of Porous Hydroxyapatite Granules Used in Facial Skeletal Augmentation». Bryan C. Mendelson, Steve R. Jacobson, Alain M. Lavoipierre, and Richard J. Huggins Aesthetic Plast Surg. 2010 August; 34 (4): 455–461).

По мнению Мендельсона и соавторов, преимуществом использования гидроксиапатита является плотная биологическая фиксация, которая означает, что трансплантат не склонен к вытеснению и выталкиванию (что иногда происходит с имплантами). Кроме того, высокая степень податливости материала позволяет в ходе операции создавать необходимую форму за счёт модификации объёма (подобно лепке пластилином) даже при минимальной поднадкостничной отслойке. Гидроксиапатит является биосовместимым материалом и имеет тот же минеральный состав, что и кость, и такую же пористую форму, не подвержен резорбции, поскольку он поддерживает фиброваскулярное врастание [40-45], что способствует стабильным долгосрочным результатам [46] (рис. 10).

Мендельсон и соавторы считают: подход, направленный непосредственно на устранение главной причины (потери объёма костной ткани за счёт резорбции), предпочтительнее методов, которыми пытаются скрыть эти изменения. Такими, как: подтяжка лица или использование наднадкостничных мягких филлеров. В хирургическом аспекте увеличения лицевого скелета так же важно помнить особенности строения мужского и женского лицевого скелета при рассмотрении омолаживающих процедур для обоих полов. Преувеличение мужских черт лица не обязательно является привлекательным для мужчин. Перретт и соавторы [47] отметили, что более феминизированное лицо мужчины считалось более привлекательным, чем более маскулинизированное лицо. Это было верно как среди мужчин, так и женщин-наблюдателей, в разных культурах. Кроме того, эти результаты были подтверждены другими авторами [15, 48]. Имеется в виду, что как для мужчин, так и для женщин, увеличение лицевого скелета должно быть сделано адекватным для восстановления молодого контура объёмом. Следует избегать чрезмерных увеличений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

От авторов: Лицевой скелет оказывает огромное влияние на внешний облик человека. Отличительной чертой молодых людей является хорошая скелетная поддержка. Старение лица является результатом комбинации изменений мягких тканей и костных структур, а потеря костной массы в конкретных областях лицевого скелета вносит существенный вклад в особенности старения лица. Это утверждение научно обосновывает бытующее мнение о том, что выполняя омолаживающие операции на лице, мало подтянуть, вернуть в исходное положение мягкие ткани лица. Пациент после таких манипуляций не всегда будет выглядеть моложе, так как мягкие ткани повторят контуры «состарившегося» черепа (особенно это касается пациентов с «худым» лицом, подвижными, вялыми мягкими тканями и сниженным тургором кожи). Для истинного омоложения необходимо возвращать плавность линий, а это означает восполнять утраченный объём. Чем будет это делать пластический хирург: филлерами (на основе гиалуроновой кислоты или препаратом Радиесс), дающими временный эффект; пересадкой собственного жира (липофиллингом) или введением гидроксиапатита кальция поднадкостнично, дающими стабильный долгосрочный результат – выбирается на основе пристрастий, профессиональных навыков оперирующего хирурга и пожеланий пациента [32-35].

Исследования доктора Б. Мендельсона, посвящённые старению лица, всегда вызывают огромнейший интерес и уважение, поражают своей системностью и последовательностью умозаключений. А какой колоссальный труд положен в написание этой «небольшой», по научным меркам, статьи — судите сами (хотя бы по списку литературы).

Список литературы (из оригинала статьи Б. Мендельсона)

1. Hellman M (1927) Changes in the human face brought about by development. Int J Orthod 13:475.
2. Todd TW (1924) Thickness of the white male cranium. Anat Rec 27:245.
3. Lasker GW (1953) The age factor in bodily measurements of adult male and female Mexicans. Hum Biol 25:50.
4. Garn SM, Rohmann CG, Wagner B, Ascoli W (1967) Continuing bone growth during adult life: a general phenomenon. Am J Phys Anthropol 26:313.
5. Behrents RG (1985) Growth in the aging craniofacial skeleton. University of Michigan Center for Human Growth and Development, Ann Arbor.
6. Bartlett SP, Grossman R, Whitaker LA (1992) Age-related changes of the craniofacial skeleton: an anthropometric and histologic analysis. Plast Reconstr Surg 90:592–600.
7. Cawood JI, Howell RA (1988) A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 17:232.
8. Kahn DM, Shaw RB Jr (2008) Aging of the bony orbit: a three-dimensional computed tomographic study. Aesthet Surg J 28: 258–264.
9. Pessa JE, Chen Y (2002) Curve analysis of the aging orbital aperture. Plast Reconstr Surg 109:751–755.
10. Pessa JE (2000) An algorithm of facial aging: verification of Lambros’s theory by three-dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacial aging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity. Plast Reconstr Surg 106:479–488 (discussion 489–490).
11. Shaw RB Jr, Kahn DM (2007) Aging of the midface bony elements: a three-dimensional computed tomographic study. Plast Reconstr Surg 119:675–681.
12. Mendelson BC, Hartley W, Scott M, McNab A, Granzow JW (2007) Age-related changes of the orbit and midcheek and the implications for facial rejuvenation. Aesthet Plast Surg 31: 419–423.
13. Pessa JE, Zadoo VP, Yuan C, Ayedelotte JD, Cuellar FJ, Cochran CS, Mutimer KL, Garza JR (1999) Concertina effect and facial aging: nonlinear aspects of youthfulness and skeletal remodeling, and why, perhaps, infants have jowls. Plast Reconstr Surg 103:635–644.
14. Pessa JE, Zadoo VP, Mutimer KL, Haffner C, Yuan C, DeWitt AI, Garza JR (1998) Relative maxillary retrusion as a natural consequence of aging: combining skeletal and soft tissue changes into an integrated model of midfacial aging. Plast Reconstr Surg 102:205–212.
15. Pessa JE, Slice DE, Hanz KR, Broadbent TH Jr, Rohrich RJ (2008) Aging and the shape of the mandible. Plast Reconstr Surg 121:196–200.
16. Enlow DH (1966) A morphogenetic analysis of facial growth. Am J Phys Anthropol 52:283.
17. Enlow DH (1968) The Human Face. Harper and Row, New York.
18. Levine RA, Garza JR, Wang PT, Hurst CL, Dev VR (2003) Adult facial growth: applications to aesthetic surgery. Aesthet Plast Surg 27:265.
19. Levine RA (2008) Aging of the midface bony elements. Plast Reconstr Surg 121:698–699.
20. Rosas A, Bastir M (2002) Thin plate spline analysis of allometry and sexual dimorphism in the human craniofacial complex. Am J Phys Anthropol 117:236.
21. Jacobson AL (1995) Radiographic cephalometry. Quintessence Publishing Co, Chicago 22. Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE et al (1997) Effects of growth and  development  on  cephalometrics  shapes  in  orthodontic patients: a Fourier analysis. Eur J Orthod 19:669.
22. Bolin A (1986) Proximal alveolar bone loss in a longitudinal radiographic investigation. Swed Dent J Suppl 35:124. Flowers RS (1991) Periorbital aesthetic surgery for men: eyelids and related structures. Clin Plast Surg 18:689–729.
23. Rohrich RJ, Hollier LH Jr, Janis JE, Kim J (2004) Rhinoplasty with advancing age. Plast Reconstr Surg 114:1936–1944.
24. Pessa JE, Peterson ML, Thompson JW, Cohran CS, Garza JR (1999) Pyriform augmentation as an ancillary procedure in facial rejuvenation surgery. Plast Reconstr Surg 103:683–686.
25. Barton FE, Gyimesi I (1997) Anatomy of the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg 100:1276–1280.
26. Edelstein DR (1996) Aging of the normal adult nose. Laryngo-scope 106:1–25.
27. Pecora NG, Baccetti T, McNamara JA Jr (2006) The aging craniofacial complex: a longitudinal cephalometric study from late adolescence to late adulthood. Am J Orthod Dentofac Orthop 134:496–505.
28. Shaw RB Jr, Katzel EB, Koltz PF, Kahn DM, Girotto JA, Langstein HN (2010) Aging of the mandible and its aesthetic implications. Plast Reconstr Surg 125:332–342.
29. Romo T, Yalamanchili H, Sclafani AP (2005) Chin and prejowl augmentation in the management of the aging jawline. Facial Plast Surg 21:38–46.
30. Rosen HM (1999) Treatment planning: aesthetic goals. In: Rosen HM (ed) Aesthetic perspectives in jaw surgery. Springer, New York, pp 3–23.
31. Terino EO, Edwards MC (2008) Alloplastic contouring for suborbital, maxillary, zygomatic deficiencies. Facial Plast Surg Clin North Am 16:33–67.
32. Terino EO, Edward M (2008) The magic of midface three-dimensional contour alterations combining alloplastic and soft tissue suspension technologies. Clin Plast Surg 35:419– 50.
33. Whitaker LA, Bartlett SP (1991) Skeletal alterations as a basis for facial rejuvenation. Clin Plast Surg 18:197–203.
34. Le Louarn C, Buthiau D, Buis J (2007) Structural aging: the facial recurve concept. Aesthet Plast Surg 31:213–218.
35. Matros E, Garcia JA, Yaremchuk MJ (2009) Changes in the eyebrow position and shape with aging. Plast Reconstr Surg 124:1296 Aesth Plast Surg (2012) 36:753–760 759 123.
36. Hinderer U (1975) Malar implants for improvement of the facial appearance. Plast Reconstr Surg 56:157.
37. Gonzalez-Ulloa M (1974) Building out the malar prominences as an addition to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 53:293.
38. Byrd HS, Hobar PC, Shewmake K (1993) Augmentation of the craniofacial skeleton with porous hydroxyapatite granules. Plast Reconstr Surg 91:15.
39. Byrd HS, Hobar PC (1994) Augmentation of the cheekbones with porous hydroxyapatite granules. Perspect Plast Surg 8:98.
40. O’Hara KL, Urrego AF, Garri JI, O’Hara CM, Bradley JP, Kawamoto HK (2006) Improved malar projection with transconjunctival hydroxyapatite granules. Plast Reconstr Surg 117: 1956–1963.
41. Waite PD, Matukas VJ (1986) Zygomatic augmentation with hydroxylapatite: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 44:349.
42. Moreira-Gonzalez A, Jackson IT, Miyawaki T, DiNick V, Yavuzer R (2003) Augmentation of the craniomaxillofacial region using  porous  hydroxyapatite  granules.  Plast  Reconstr  Surg 111:1808.
43. El Deeb M, Tompach PC, Morstad AT (1988) Porous hydroxylapatite granules and blocks as alveolar ridge augmentation materials: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 46:955.
44. Mendelson BC, Jacobson SR, Lavoipierre AM, Huggins RJ (2010) The fate of porous hydroxyapatite granules used in facial skeletal augmentation. Aesthet Plast Surg 34:455–46147. Perrett DI, May KA, Yoshikawa S (1994) Facial shape and judgments of female attractiveness. Nature 368:239–242.
45. Valenzano DR, Mennucci A, Tartarelli G, Cellerino A (2006) Shape analysis of female attractiveness. Vis Res 46:1282.
46. Pessa JE (1999) The effect of skeletal remodeling on the nasal profile: considerations for rhinoplasty in the older patient. Aesthet Plast Surg 23(4):239–242 760 Aesth Plast Surg (2012) 36:753–760 123.

Георгий Михайлович САРУХАНОВ — пластический хирург, к.м.н.

Мария Григорьевна ЛЕВИЦКАЯ — пластический хирург

По материалам Пластическая хирургия