Современный взгляд на омоложение периорбитальной зоны с помощью препарата TEOSYAL PureSense Redensity II

На протяжении последних 10 лет существенно популяризировались различные подходы к омоложению периорбитальной зоны. В практику вошли новые хирургические методики, такие как ретензия орбитальной септы, репозиция периорбитальной и суборбикулярной жировой клетчатки, восполнение утраченных объёмов жировых компартментов и т. д. В тоже время применение препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции области вокруг глаз является менее травматичным для пациента и даёт более натуральный результат. Большинство пациентов, которые подвергались коррекции периорбитальной зоны отмечали положительные результаты от процедуры. В тоже время высокий риск осложнений, таких как гематомы, гиперкоррекция, вторичная гиперпигментация, как следствие отложения гемосидерина, заставляют многих докторов отказываться от процедур введения препаратов гиалуроновой кислоты в эту область, либо минимизировать такие вмешательства. А зря. Проведение процедуры инъекционной коррекции периорбитальной зоны с помощью атравматичной тупоконечной канюли значительно снижает риск нежелательных явлений, а использование специально созданных для введения в периорбитальную область препаратов дает естественный и длительный эффект, не вызывает отёчности и не производит давления на окружающие ткани.

Особенности топографической анатомии периорбитальной зоны

Кожа периорбитальной зоны очень тонкая и практически лишена подкожно-жировой клетчатки. Жировой пакет щеки своим верхним краем несколько отстоит от нижнего края орбиты и на уровне среднезрачковой линии прерывается на некотором участке, что формирует депрессию мягких тканей в подглазничной области. Просвечивание сквозь тонкую кожу нижележащей круговой мышцы глаза придаёт этой зоне синеватый оттенок. Круговая мышца глаза в виде тонкой пластины частично прикрывает область щеки и скуловой кости, фиксируется в медиальной части орбиты к верхнечелюстному отростку лобной кости и лобному отростку верхней челюсти, а также к связке внутреннего угла глаза. В структуре этой мышцы разделяют две части – пальпебральную и орбитальную. Пальпебральная часть покрывает хрящевые (тарзальные) пластинки, которые присоединяются к медиальному и латеральному кантусам. Верхняя тарзальная пластинка вместе с кожей верхнего века, которая к ней фиксируется, формирует с возрастом супраорбитальную складку, а к нижней прикрепляется круговая мышца глаза и капсулопальпебральная фасция. Таким образом, с помощью тарзальных пластинок формируется орбитальная септа, которая отграничивает содержимое глазницы. На границе пресептальной и орбитальной части в круговую мышцу глаза вплетается орбитальная связка (orbicularisretaininglig.), которая фиксируется к кости на 4-6 мм дистальнее нижнего края орбиты и является ответственной за образование пальпебромалярной (ПМБ) и слезной (СБ) борозд. Эти борозды локализируются над верхним краем малярного жирового компартмента. Между орбитальной порцией круговой мышцы глаза и передней поверхностью нижнего края орбиты находится суборбикулярная жировая клетчатка (SOOF) – единственно безопасный уровень введения филлеров при коррекции ПМБ. Пролабирование подмышечной жировой ткани усугубляет проявления депрессии в инфраорбитальной области (Рис. 1).

Кровоснабжение периорбитальной зоны и орбиты осуществляется ветвями угловой, над- и подглазничной, надблоковой артериями, поперечной артерией лица и поверхностной височной артерией. Венозный отток происходит через угловую в лицевую вену, а также по системе глазной вены.

Возрастные изменения периорбитальной зоны

К возрастным изменениям периорбитальной зоны относятся: атрофия костных структур орбиты, перераспределение жировой клетчатки (смещение SOOF в надмышечный слой и его пролабирование), транспозиция орбитальной связки с горизонтального положения в вертикальное, что клинически проявляется в изменении размера глазницы и её скелетизации, снижении разделения веко-щека, приобретении осью глазной щели нисходящего направления, и формировании ПМБ, СБ и носогубной складки (Рис. 2).

Опасные зоны при проведении инъекционной коррекции периорбитальной зоны

Исходя из выше перечисленных особенностей анатомического строения периорбитальной области можно выделить следующие опасные зоны (Рис. 3):

• Область медиального угла глаза – место прохождения a. etv.angularis.
• Медиальный отрезок слёзной борозды – на протяжении 1 см от внутреннего кантуса.
• Место выхода надглазничного сосудисто-нервного пучка — по среднезрачковой линии на уровне брови.
• Место выхода подглазничного сосудисто-нервного пучка – 0,8-1 см ниже костного края орбиты, на уровне медиального края радужной оболочки.
• Область проекции выхода скулолицевого нерва – 5-7 мм латеральнее нижненаружного края орбиты.

Выбор пациента

Степень удовлетворённости от эффекта коррекции зависит не только от правильности техники исполнения и выбора препарата, но и от тщательного анализа как эстетических показаний, так и противопоказаний у пациентов. К эстетическим противопоказаниям при коррекции ПМБ, СБ и тёмных кругов под глазами являются наличие диспигментация кожи под глазами, большие малярные грыжи век, значительно выраженный нижний дермохалязис, лимфостаз, несостоятельность связочного аппарата нижнего века и перерастяжение круговой мышцы глаза. Также надо помнить о том, что значительная разница тонуса кожи нижнего века и щеки, а также истончение кожного покрова под глазами с просвечиванием круговой мышцы глаза требуют предыдущей косметической коррекции с помощью химических пилингов и ревитализации. У пациентов с круглой по форме орбитой, а также с выступающим нижним краем глазницы очень тяжело достичь желаемых эстетических результатов при коррекции ПМБ и СБ.

Выбор препарата

С целью снижения риска отёчности в периорбитальной зоне преимущество следует отдавать препаратам с низкой гидрофильностью, и в тоже время с соответственной вязкоэластичностью.

В 2012 году компания TEOXANE (Швейцария) выпустила совершенно уникальный препарат стабилизированной гиалуроновой кислоты Teosyal® PureSense Redensity II, который был специально синтезирован для коррекции ПМБ, СБ и тёмных кругов под глазами. Особенностями данного препарата являются низкая гигроскопичность, что снижает риск пастозности, тканеспецифичность, минимальное давление на окружающие ткани, комфортное и контролированное инъецирование геля, оптимальное его распределение и, что особенно важно, натуральный и длительный результат коррекции при отсутствии нежелательных эффектов при условии правильного его введения. В состав Teosyal® PureSense Redensity II входит низкоретикулизированная гиалуроновая кислота 15 мг/мл, дермореструктуризирующий комплекс и лидокаин 0,3%. Гиалуроновая кислота неживотного происхождения стабилизирована по запатентованной технологии RHA, которая предусматривает получение геля с оптимально эффективным и гомогенным процессом кросс-линкинга, что придаёт продукту высочайшую безопасность, устойчивость к действию неблагоприятных факторов и пролонгирует время его пребывания в тканях. Дермореструктуризирующий комплекс состоит из 8 аминокислот, 3 мощнейших антиоксидантов, 2 минералов — цинка и меди, а также витамина В6. Клинически подтверждено, что такое сочетание активных веществ значительно увеличивает дермо-эпидермальную когезию, создаёт эффект уплотнения, стимулируя синтез фибрилина І типа, повышает синтез ГАГ и сопротивляемость тканей к действию свободных радикалов.

Наличие 0,3% лидокаина обеспечивает постпроцедурный комфорт для пациента.

Результаты клинических исследований

Мультицентровые клинические исследования проводились 6 специалистами (DrTrevidic, DrVitello, DrDjoudi, DrGrolleau, DrGalatoire, DrConverset) на 67 пациентах на протяжении 1 года. Было осуществлено 6 контрольных посещений: в день инъекции Д1, контроль через 15 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев. В 28% случаев пациенты нуждались в поддерживающих процедурах– это категория, которой было инъецировано 0,2 мл препарата на первой процедуре. Оценка результатов производилась пациентами и врачами по шкале GAIS.

Выбор техники

Принимая во внимание деликатность периорбитальной зоны, а также высокий риск травматизации анатомических структур, инъекционную коррекцию желательно проводить с помощью атравматичных тупоконечных микроканюль. В тоже время при работе в категории возрастных пациентов следует отдать предпочтение инъецированию препарата иглой во избежание миграции геля, в связи с потерей эластичности и провисанием соединительнотканных септ.

Рассмотрим особенности безопасной коррекции ПМБ и СБ с помощью иглы либо канюли.

• Положения пациента во время осмотра – сидя.
• Передпроцедурное проведение тестов с движением глаз к верху и вниз и с нажимом на глазное яблоко, отмечаем разницу тонуса кожи нижнего века и щеки с целью определения целесообразности коррекции.
• Определение пределов костного края орбиты, нанесение разметки с обозначением мест выхода сосудисто-нервных пучков.
• Во время процедуры постоянно контролируем конец канюли или иглы пальцем свободной руки.
• Доза инъецированного препарата должна создавать картину гипокоррекции, при необходимости докоррекцию проводим спустя две недели.

Этапы канюльного введения препарата Teosyal® PureSense Redensity II в область ПМБ и СБ

С помощью инфильтрационной анестезии обезболиваем место ввода канюли. Для этого используем препарат Ультракаин ДС в дозе 0,05 мл, инъецируя его антеградно. Последующий прокол кожного покрова осуществляется стерильной иглой размером 25G или 23G. Для проведения коррекции периорбитальной области желательно использовать тупоконечную канюлю ТМ Magicneedle размером 25G и длиной 40 или 50 мм, которая обладает уникальным балансом между ригидностью и гибкостью, что позволяет контролировать её продвижение. Введение канюли сначала должно производиться в направлении до кости, потом легко соскальзываем под мышцу и деликатно продвигаем её к намеченной зоне. Перед введением препарата проверяем положение выводного отверстия канюли (строго вниз), что обозначено специальным индикатором на коннекторе. Гель гиалуроновой кислоты инъецируется строго на надкостницу для достижения максимально натурального результата и во избежание появления эффекта Тиндаля или неравномерного распределения филлера. Доза препарата на одно введение определяется появлением небольшой возвышенности тканей, и суммарно не должна превышать 0,5 мл на одну сторону (0,2 мл-0,5 мл). После окончания процедуры производится лёгкий массаж с целью равномерного распределения препарата и для незначительного продвижения его в медиальную часть борозды, где какие-либо вмешательства строго противопоказаны. Завершающим этапом является аппликация хладопакета (Рис. 4).

Введение препарата Teosyal® PureSense Redensity II с помощью иглы производится путём введения препарата строго перпендикулярно супрапериостально на край орбиты при коррекции ПМБ (Рис. 5).

Либо «прошивания» СБ на глубину 4 мм (Рис. 6).

Расстояние между вколами 0,3-0,4 мм, доза инъецированного болюса определяется визуализацией незначительного бугорка и суммарно не должна превышать 0,2-0,5 мл препарата на одну зону. Такую технику преимущественно используют при коррекции ПМБ и СБ у категории возрастных и молодых пациентов.

Методика коррекции СБ «DualPlaneTechnique», д-р Фредерик Берн предусматривает введение филлера с помощью иглы или канюли на двух уровнях – супрапериостальном и подкожном. Следует отметить, что данная методика показана пациентам с достаточной толщиной кожи нижнего века. При введении глубоко на надкостницу доза составляет 0,5 мл, дополнительно подкожно вводится ещё до 0,05 мл препарата. Такой приём даёт возможность максимально гармонизировать переход веко-щека.

Заключение

Наличие ПМБ и СБ, а также тёмных кругов под глазами дисгармонизируют лицо молодых пациентов, придавая «усталый» вид, и усугубляют картину инволютивных изменений у представителей возрастной категории. В связи с чем, малоинвазивные методики омоложения периорбитальной области, путём введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты, стают всё более востребованными. В тоже время достаточно значимая частота постпроцедурных осложнений заставляет специалистов сокращать или вовсе избегать вмешательства в эту зону. Проведения процедуры инъекционной коррекции ПМБ и СБ с помощью атравматичной тупоконечной канюли значительно снижает риск нежелательных явлений. Использование специально синтезированного для введения в периорбитальную зону препарата Teosyal® PureSense Redensity II даёт очень естественный и длительный эффект, не вызывает отёчности и не производит давления на окружающие ткани. Тщательный отбор пациентов с учётом эстетических противопоказаний, в сочетании с правильно подобранной тактикой инъекционной коррекции делает результаты процедур максимально удовлетворительными (Рис. 7).

Литература:

1. Lambros V.S. Hyaluronic acid injections for correction of the teartrough deformity// PlastReconstr Surg. – 2007; 120, 6 Suppl: 74-80.
2. Hirmand H. Anatomy and nonsurgical correction of the teartrough deformity// PlastReconstr Surg. – 2010; 125,2Suppl: 699-708.
3. Ингалина Ф.М., Тревидик П. Анатомия и инъекции ботулинического токсина// Медицинское издание научного общества Е2Е. — Франция, 2010.
4. Карпова Е. Топографическая анатомия и морфологические элементы периорбитальной области: прикладные аспекты. – 2010;3: 10-14.
5. Berros Ph. Periorbital contour abnormalities: hollow eye ring management with hyaluronostructure// Orbit. – 2010; 29,2: 119-125.

София ГРИЦАК — врач-дерматолог, косметолог, основатель Международной школы медицинской косметологии, член Ассоциации превентивной и аnti-аge-медицины, сертифицированный тренер по контурной коррекции и мезотерапии

По материалам Академия Научной Красоты