Сочетание ботулинотерапии и аппаратных методов в косметологии (часть 1)

Современная косметология включает огромный комплекс услуг, оказываемых пациентам в учреждениях с лицензией на медицинскую деятельность. Большой популярностью пользуются процедуры из арсенала аппаратной косметологии в силу их высокой эффективности, неинвазивности и безопасности, а также малоинвазивные манипуляции (инъекционные методы, химические пилинги), позволяющие успешно и быстро корригировать инволюционные изменения кожи. Безусловно, при составлении комплексных программ рационально в качестве первого этапа рассматривать процедуры с применением аппаратных методов с последующим проведением коррекции малоинвазивным путём. Однако пациенты, в силу своей высокой социальной востребованности, часто ставят перед нами определённые временные рамки. Свои коррективы вносят и сезонные ограничения на проведение определённых процедур. Возникает необходимость изменения интервалов между процедурами и их стандартной последовательности. Насколько это допустимо и оправданно?

Комбинированная терапия

Так ли всё просто? В рамках каждой отдельно взятой медицинской специальности разработано достаточно много практических рекомендаций и алгоритмов, касающихся эффективного и безопасного сочетания методик. В то же время на фоне появления большого количества инновационных средств, устройств и технологий омоложения кожи возникает дефицит рекомендаций по взаимодействию современных физиотерапевтических и инъекционных методов. Первые данные по систематизации методов аппаратной косметологии в зависимости от используемых факторов физической природы и доминирующего лечебного эффекта были изложены в работах Г.Н. Пономаренко [1]. Предложенный синдромно-патогенетический принцип классификации терапевтических методов был поддержан в работах Е.А. Аравийской, и он лёг в основу концепции адаптивной интегральной косметологической коррекции. Был оптимизирован процесс выбора методик, в том числе и аппаратных, позволяющих эффективно решать задачи лечения и профилактики старения в зависимости от комплекса возрастных изменений фенотипа конкретного пациента. Позже была разработана концепция системной косметологии (КСК^®), предусматривающая алгоритмизацию основных этапов процесса диагностики и лечения с целью более эффективного и системного использования возможностей современных косметологических технологий [2].

В косметологической практике используют синдромно-патогенетический принцип при рассмотрении алгоритмов сочетания процедур в интегральных схемах лечения. При этом считают необходимым учитывать несколько ключевых моментов:

• механизмы развития определённых эффектов при использовании конкретных аппаратных и инъекционных методов. Это необходимо для выявления общих точек приложения и анализа характера оказываемого воздействия;
• уровень и характер прямых и опосредованных лечебных эффектов, потенциальную возможность их положительного или отрицательного взаимодействия при использовании комплекса методов.

Достаточно часто в клинической картине различных типов старения лица встречаются гиперфункциональные мимические морщины, для коррекции которых широко используются инъекции препаратов ботулинического токсина типа А (БТА).

Исключительно важной проблемой практической ботулинотерапии является разработка способов усиления и продления эффекта ботулотоксина, поскольку частые повторные инъекции существенно удорожают стоимость лечения, кроме того, могут приводить к образованию антител и, теоретически, к развитию частичной или полной нечувствительности к терапии. Для пациента косметолога этот факт не будет критическим, однако лишит человека возможности воспользоваться в будущем одним из самых эффективных методов терапии серьёзных неврологических заболеваний.

Установлено, что более выраженный и стойкий миорелаксирующий эффект от введения БТА развивается при максимальном сокращении мышц, при достаточной внутриклеточной концентрации ионов кальция (и, возможно, калия), под действием низких температур. Дефицит кальция в организме выявляется с помощью простейшего неврологического теста (основанного на симптоме Хвостека). Однако некоторые специалисты во время подготовки к инъекциям БТА рекомендуют пациенту в профилактических целях приём препаратов кальция с витамином D (за 2 недели до процедуры). Непосредственно перед инъекцией и сразу после неё проводится охлаждение области инъекций, а также инструктаж пациента насчёт необходимости активно напрягать мышцы, в которые был введён ботулинический токсин, в течение 15-30 минут после процедуры и далее в течение дня. Схожих эффектов можно достичь, используя некоторые физиотерапевтические методы.

На другой чаше весов находится диаметрально противоположная проблема — поиск способов нейтрализации миорелаксирующего эффекта в случае чрезмерного расслабления мышцы-мишени или диффузии токсина и расслабления нецелевых мышц. Это достаточно сложная задача, поскольку процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином носит необратимый характер и занимает в среднем 30-60 минут (исследования in vitro) [3]. Восстановление синаптической передачи происходит за счёт образования коллатеральных ветвей аксона, и физиотерапевтические процедуры в этом процессе могут сыграть немаловажную роль.

Таким образом, сочетание физиотерапевтических процедур и ботулинотерапии в интегральных программах лечения не является механическим суммированием эффектов отдельных воздействий, а предусматривает отношения синергизма или антагонизма. И тот, и другой вариант взаимоотношений может являться желательным или нежелательным в зависимости от конкретной ситуации. Поэтому данный вопрос заслуживает подробного рассмотрения и анализа.

Механизмы миорелаксирующего действия ботулинического токсина типа А

В основе действия БТА лежит принцип ингибирования экзоцитоза ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и автономных холинэргических ганглиях. После связывания ботулотоксина с рецепторами на мембране нервной терминали происходит эндоцитоз молекулы токсина в цитозоль (процесс интернализации). Уже в клетке токсин распадается на тяжёлую и лёгкую цепи. Лёгкая цепь токсина является цинк-зависимой протеазой, которая избирательно расщепляет транспортный белок SNAP-25, что приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель и прерывает нервно-мышечное взаимодействие. Наступает хемоденервация мышцы и, как следствие, её стойкая релаксация.

Несмотря на то, что клеточные эффекты развиваются очень быстро и необратимо, клинически миорелаксирующее действие препарата начинает проявляться через несколько дней после проведённой инъекции:

• в мелких мышцах лица, гортани, кисти — через 2-7 дней;
• в крупных мышцах шеи, конечностей и туловища — через 7-14 дней;
• в экзокринных железах — через 15 дней [4, 5].

Имеются описания случаев как мгновенного наступления эффекта, так и отсроченного на 3-4 недели.

БТА не влияет на анатомическую целостность терминалей аксона двигательного нерва, но его введение приводит к таким же изменениям, как и при пересечении нерва: индуцируется быстрый рост компенсаторных окончаний — терминальных ветвлений (процесс спраутинга).

Терминальный спраутинг обнаруживается уже через 24 часа после введения БТА. Он начинается с претерминальных перехватов Ранвье проксимальнее инактивированной пластинки и продолжается в основном вдоль продольной оси мышечных волокон. Приблизительно через 12 недель транспорт ацетилхолина через блокированную терминаль возобновляется, при этом терминали компенсаторной иннервации постепенно исчезают [3, 5]. Этапы спраутинга проходят через регенерацию аксона, его терминали и постсинаптических структур. Завершается регенерация формированием холинорецепторов на постсинаптической мембране и восстановлением выделения и акцепции ацетилхолина.

Восстановление синапсов проходит при условии достаточного количества АТФ, специфических метаболитов и ионов Са²⁺ (универсального мессенджера в биохимических реакциях). Чрезмерное или недостаточное содержание Са²⁺ связано с нарушением регуляции основных процессов жизнедеятельности нейрона и может привести к усилению энергетического дефицита. Ключевая роль ионов кальция в синаптической передаче была установлена Katz и Miledi, доказавшими в 1960-х годах, что Са²⁺ является триггером выброса нейромедиатора из пресинаптического окончания [6]. В последние годы обнаружены новые функции кальция в физиологии синапса, включая формирование нейрональной сети и тонкую регуляцию синаптической передачи. В норме потенциал действия, пришедший по пресинаптическому волокну к синапсу, вызывает деполяризацию мембраны и включение кальциевого насоса. Ионы кальция поступают в синапс, связываются белками мембраны синаптических пузырьков, что способствует активному опорожнению пузырьков в синаптическую щель. После активации ацетилхолином холинэргических рецепторов на постсинаптической мембране мышечного волокна открываются белковые каналы в мембране, через которые внутрь мышечной клетки поступают ионы Na⁺. Развивается деполяризации мембраны мышечной клетки и генерация потенциала действия мышечного волокна [7].

Продолжение Сочетание ботулинотерапии и аппаратных методов в косметологии (часть 2).

Литература:

1. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия в косметологии. СПб., 2002.
2. Концепция Системной Косметологии (КСК) http://www.kracota.com/projects/59/.
3. Ботокс. Под ред. А. и Дж. Каррадерз. М.: Рид Эльсивер, 2010.
4. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. М., 2001.
5. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Никитин С.С., Орлова О.Р. Механизм действия ботулинического токсина типа А. Пластическая хирургия и косметология. 2010; 1: 80–91.
6. Katz В., Miledi E. A study of synaptic transmission in the absence of nerve impulses. J Physiol. 1967; 192, 2: 407–436.
7. Думбай В.Н. Нейрональная регуляция. Работа синапсов. Учебное пособие к курсу физиология человека и животных. Ростов-на-Дону, 2007.
8. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. М.: Медицина, 1991.
9.  Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. М.: Книжный дом, 2008.
10. Гуляев Ю.В., Матвеев В.А. Электроимпульсная косметология. Современные медицинские технологии. Екатеринбург: Магнон, 2004.
11. Соколова Е.В., Аравийская Е.Р. Микротоковая терапия в практике дерматокосметолога. Сборн. ст. НПО врачей косметологов Санкт Петербурга. 2003; 4: 94–100.
12. Cheng N., Van Hoof H., Bockx E. et al. The effects of electric currents on ATP generation, protein synthesis, and membrane transport of rat skin. Clin Orthop Relat Res. 1982; 171: 264–272.
13. Улащик В.С., Тимошенко О.Н. Влияние физических факторов на морфофункциональное состояние клеточных культуры. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2008; 3:48–51.
14. Гейниц А.В., Москвин С.В. Лазерная терапия в косметологии и дерматологии. М.: Триада, 2010

Я.А. ЮЦКОВСКАЯ — дерматовенеролог, косметолог, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития РФ, генеральный директор ООО «Профессорская клиника Юцковских», президент НП ДВАЭМ, председатель Приморского отделения МООСБТ (Владивосток, Россия)

И.Н. КИЗЕЙ — дерматовенеролог, физиотерапевт, кандидат медицинских наук, зав. отделением аппаратной и лазерной косметологии ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток, Россия)

Е.В. ТИМОШЕНКО — дерматовенеролог, косметолог

О.Р. ОРЛОВА — невролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, президент Межрегионального объединения специалистов ботулинотерапии (МООСБТ)

По материалам «Инъекционные методы в косметологии»