Новая модель старения

Как мы стареем? Несмотря на то, что в учебниках по пластической хирургии почти повсеместно признаётся, что атрофия играет большую роль в старении лица, основной упор в них всё же делается на обвисание тканей, что оправдывает подтяжку лица (фейслифтинг) и блефаропластику (пластику век). Наиболее распространённые модели старения, как правило, фокусируются на обвисании кожи, провисании мускулов, сползании жировой ткани – устремлении всех тканей вниз. Аргументация такого подхода проста: всем известно, что если пальцами натянуть кожу на щеках, исчезают признаки старения – морщины, складки и мешки под глазами. До недавнего времени современная пластическая хирургия базировалась на этом простом принципе: признаки старения убираются путём иссечения кожи, жировой ткани, фасции и мускульной ткани и последующем подтягивании остальных тканей.

Марио Гонзалес-Уллоа и его коллеги не раз обсуждали атрофию жировой ткани в контексте основного фактора старения. Доктор Гонзалес-Уллоа призывал хирургов искать способы добавления объёма для возмещения атрофии жировой ткани. Несмотря на то, что ранее такие хирурги, как доктор Гонзалес-Уллоа совершенно правильно определили атрофию в качестве основного компонента старения, их ошибкой было признание жировой ткани основным компонентом атрофии лицевой ткани, вследствие старения. Рассмотрим новую модель старения лица.

Лучшим способом анализа старения является сравнительный анализ одного и того же лица на разных возрастных этапах. В книге «Структуральный фэтграфтинг» читателям представлено множество фотографий молодых лиц в сравнении с фотографиями пациентов после пластических операций на этапе в год, четыре года и даже 8 лет. Эти сравнительные фото особенно ценны для отражения тех трудноуловимых улучшений, что продолжают появляться и на отдалённых послеоперационных этапах.

На этом рисунке представлена модель, специально разработанная для анализа старения лица. Слева вы видите лицо молодой девушки около 20 лет, посередине – около 50 лет и справа – старше 75 лет. Цель этого рисунка, научить правильно анализировать лица пациентов и понимать каким образом происходит их старение.

На сегодняшний день у нас есть уникальная возможность исследовать атрофию лицевых тканей у пациентов, страдающих липодистрофией вследствие употребления наркотиков. Такие пациенты дают нам новое представление о том, как выглядит человек, теряющий жировую ткань в лице. Он необязательно выглядит старым, он выглядит нездоровым и анорексичным в результате потери подкожного жира. Области потери жировой ткани в лице затрагивают в основном область щёк и висков. Губы и околоротовая область до носогубных складок почти полностью не затрагиваются липоатрофией. Однако щёки, от скуловой кости до щёчной области и далее до челюсти, как правило, теряют объём мягких тканей почти полностью.

Модель старения, представленная здесь, основана на моём опыте проведения хирургических операций, анатомирования трупов и наблюдения за липоатрофией. На коронарном срезе вы видите, что жировые отложения (на рисунке в жёлтом цвете) на молодом лице расположены под некоей наполненностью тканей (на рисунке в фиолетовом цвете). Эта наполненность представляет собой скопление коллоидной жидкости, удерживаемой протеинами, гормонами, гиалуроновой кислотой и т. д. Все эти вещества, придающие наполненность и объём, присутствуют в молодом организме повсеместно от костей до кожи, но постепенно исчезают по мере естественного старения.

К среднему возрасту жировые отложения на челюсти, над носогубными складками, на веках и т. д. становятся заметными вследствие исчезновения окружающей их наполненности. Обнажаются не только жировые пакеты, но и многие глубинные структуры лица, такие как подчелюстные слюнные железы. Старение каждой области лица более подробно разбирается далее в тексте, а здесь я лишь отмечу, что наполненность, присущая молодости, всё же исчезает и в областях, где остаются жировые пакеты и костные структуры, железы и сосуды.

Изменение – единственная константа

Атрофия характеризует старение и является основной проблемой, которую необходимо решить для того, чтобы найти наилучший способ омоложения лица и тела. Уроки, извлечённые нами из клинического опыта, показывают, что омоложение не может ограничиваться подтяжкой обвисших тканей, оно заключается в увеличении объёма (аугментации) с целью восстановления молодого и наиболее привлекательного контура лица.

Аугментация представляет собой прошлое и будущее омоложения. В нём также заключается ключ к новым открытиям в такой области как регенерация тканей. Внимательное изучение представленных фотографий до и после операции, демонстрирует позитивные изменения качества кожи пациентов на отдалённых сроках после пересадки жировой ткани. В дополнение к восстановлению молодых контуров, возвращаются такие качества кожи как текстура, эластичность и цвет. Доказано, что в жировой ткани, используемой для пересадки, присутствует существенное количество стволовых клеток. Есть вероятность, что именно они улучшают эпителий, пострадавший вследствие фотостарения (старения из-за воздействия ультрафиолетового излучения) и возраста.

Почти каждый день мы узнаём и открываем что-то новое, и подход к омоложению должен меняться соответственно. Остаются неизменными только основные принципы. Я надеюсь, что на основе этих принципов мы лучше поймём процесс старения и то, каким образом мы, как скульпторы, можем предложить нашим пациентам натуральное и долгосрочное омоложение.

Истоки

Что такое пластическая хирургия? Согласно первому английскому словарю научных терминов (Lexicon Technicum: Or an Universal EnglishDictionary of Arts and Sciences, опубликованному Джоном Харрисом в 1710 году), пластика – это «Искусство изготовления фигур людей, птиц, зверей, рыб, растений и т. д. в глине и т. п. Она отличается от резьбы тем, что фигуры изготавливаются путём добавления, в то время как резьба всегда подразумевает отсечение ненужного». Таким образом, пластика изначально описывалась как искусство построения объёмных фигур для создания новых структур, а не их отсечение. Dorland’s Illustrated medical Dictionary даёт удивительно схожее определение. Первое определение пластической хирургии — это «наращивание тканей или восстановление потерянных частей».

Пластические хирурги 100 лет назад, видевшие себя скорее воссоздающими и дополняющими скульпторами, на практике были гораздо ближе к этому определению, чем современные пластические хирурги. Литература начала ХХ века полна отчётов о попытках увеличить объём тканей путём введения различных инъекционных филеров таких, как латекс, гуттаперча, целлулоид, золото, серебро, слоновая кость, рога животных и т. д. Фредерик Стрендж Колл – автор первой книги по пластической хирургии «Пластическая и косметическая хирургия», опубликованной в 1911 году, посвятил более четверти книги введению углеводородных филлеров (парафина и вазелинового масла) для увеличения объёмов тканей лица. Он разработал обширную систему классификации использования углеводородных материалов для лица, включая 8 показаний их использования для лба, 7 — для орбиты глаза, 14 — для носа, 4 — для щёк, 4 — для ушей, 10 — для рта, 6 — для груди, 2 — для шеи и ещё 11 разных других показаний для тела. Колл и его коллеги писали, что эти углеводородные филлеры натуральны на ощупь и хорошо воспринимаются организмом, отмечая, что после введения они становились мягче. После введения в тело, такие филлеры распадались на микрочастицы, и каждая такая частица в теле находилась отдельно от других, перемежаясь с тканями пациента, таким образом, хорошо интегрируясь в теле, в то время как сами ткани оставались доступными для пальпирования.

Таким образом, в начале ХХ века подкожное введение филлеров повсеместно использовалось для изменений пропорций лица. Подобная практика сохранялась в течение первых двух декад ХХ века. Однако со временем осложнения, вызываемые введением парафина и других веществ, стали очевидны. Пластические хирурги, потерявшие веру в доступные для них в то время филлеры, отказались от этого подхода к омоложению после 1920 года, не понимая при этом, что необходимо было улучшить и поменять филлер, а не процедуру.

В качестве альтернативы инъекционным филлерам, они разработали простые хирургические процедуры для избавления от признаков старения. Этот упор на иссечение и отрезание закрепился по мере разработки всё более сложных техник иссечения и подтягивания кожи, жировой ткани и мускулов для избавления от морщин, складок и западений, связанных со старением. Получаемые результаты часто имели признаки так называемого «клейма (стигматов) пластической хирургии» — запавшие глаза и туго натянутая кожа на лице, всего того, что так стремятся избежать пациенты сегодня. В то время как реконструктивные хирурги оставались строителями и восстановителями, работая преимущественно над восстановлением облика пациентов до более приемлемого или целого состояния, пластические хирурги отошли от строительства и восстановления и больше приблизились к «резьбе». Для них иссечение и подтяжка стали неоспоримыми аксиомами.

Личная эволюция

Когда нам преподавали историю, сама атмосфера обучения поощряла самостоятельное мышление. Позже я выбрал другой подход к вопросу омоложения и восстановления контуров. Увеличение и заполнение всегда казались мне правильным решением этой проблемы, всё, чего мне не хватало – это филлера, который был бы натуральным, стабильным и не вызывал бы осложнений, как ранние филлеры. Для меня жировая ткань оказалась тем самым недостающим звеном. В 1988 году я в первый раз выступил с докладом по фэтграфтингу на ежегодном собрании ASAPS (Американская Ассоциация Эстетических Пластических Хирургов). С 1990 года, когда я начал представлять выдержки своих исследований под заголовком «Поддержание наполненности лица: основной подход к проблемам старения» в ASAPS и ASPRS, я пытался донести мысль, что фэтграфтинг, выполненный должным образом, может стать великолепным натуральным способом омоложения и изменения контуров с естественными и долговечными результатами. Я также продолжал подчёркивать важность переосмысления подхода к омоложению и отвергал теорию о том, что основной проблемой старения является обвисание тканей. Я уверен, что основным фактором старения является существенное снижение объёма подкожной наполненности лица, что уже как следствие приводили к вторичным изменениям: обвисанию, изменениям в текстуре кожи и обнажению глубинных структур лица. Со временем этот подход находит всё больше сторонников.

Текущая практика

За последние 10 лет сообщество пластических хирургов несколько раз то принимала эту концепцию, то вновь отвергало. Но тем не менее мир пластической хирургии необратимо изменился. Основное внимание опять обращено на увеличение: слова «объём» и «структурирование» используются в названиях почти каждой лекции по хирургическому «объёмному» и 3D омоложению.

Причины настороженного отношения пластических хирургов к изменению контуров лица с помощью жировой ткани понятны. Пластических хирургов десятилетиями учили нюансам удаления признаков старения путём блефаропластики, подтяжки лица, подтяжки бровей. Мы так долго полностью полагались на иссечение и подтягивание, что очень трудно сейчас полностью изменить наше видение и работу.

Существуют и технические барьеры. Успешный фэтграфтинг очень зависим от правильной техники исполнения и требует такого же пристального внимания к деталям, как и любая другая операция. Также для правильной демонстрации результатов фэтграфтинга требуется и гораздо более высокий уровень владения фотографией для того, чтобы должным образом отразить те миллиметры улучшения от фэтграфтинга. Пластические хирурги обычно обучаются определённым техническим навыкам. Однако нет никакой гарантии, что пластический хирург будет в состоянии даже представить желаемые результат в трёх проекциях, не говоря уже о том, чтобы создать новую объёмную структуру в лице или теле пациента.

Sidnеy COLEMAN, Cоncepts of Aging: Rеthinking thе оbvious, 2009

Светлана ЛИПНИЦКАЯ — подготовка материала статьи

По материалам doctorpavlov.com