Методы применения ботулотоксина в эстетической медицине (часть 2)
Поделиться
О коррекции мимических морщин и возрастных изменений верхней трети лица (лоб, межбровье, брови, глаза, нос) при применении ботулинического токсина типа А в начале статьи Методы применения ботулотоксина в эстетической медицине (часть 1).
Десневая улыбка
Этот косметический дефект характеризуется чрезмерным обнажением линии дёсен во время улыбки. Десневая улыбка чаще всего встречается у людей с малым расстоянием между основанием носа и дугой Купидона, а также у обладателей выдающегося носа и слаборазвитого подбородка. Часто у этих же людей можно наблюдать выраженные носогубные складки. Эффект десневой улыбки – результат работы мышц, поднимающих верхнюю губу и комплекса верхней губы и мышц крыла носа.
Кроме того, у пациентов с десневой улыбкой часто имеет место выворот верхней губы, что делает их неподходящими кандидатами для увеличения губ при помощи филлеров. Идеальным вариантом для них является сочетание инъекции филлеров и ботулинотерапии. Чтобы соответствовать идеальным пропорциям лица, верхняя губа должна прикрывать верхнюю треть центральных резцов. Именно на достижение такого эффекта и направлена ботулинотерапия десневой улыбки.
Инъекции производятся симметрично с обеих сторон носа при максимально напряжённой улыбке пациента. Препарат ботулинического токсина типа А вводится внутримышечно выше надкостницы. Первая точка введения ботулинического токсина типа А – тело мышцы, поднимающей верхнюю губу, и крыло носа на границе соединения носа и щек. Вторая точка – примерно на 2 см ближе к костному краю глазницы, в мышцу, поднимающую верхнюю губу (Рис. 11).
Ботулинический токсин типа А нельзя вводить слишком близко к скуловой возвышенности, чтобы не допустить проникновения токсина в большую скуловую мышцу. Начальная рекомендованная доза на каждую сторону лица составляет 2 ЕД Botox® или 5 ЕД Dysport®. Через 15 дней проводят оценку результата и, в случае необходимости, делают дополнительные инъекции.
Рис. 11. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции десневой улыбки
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются асимметрия и опущение верхней губы. Асимметрия устраняется при помощи 25 % начальной дозы ботулинического токсина типа А с оценкой результата через неделю. Опущение середины верхней губы может быть результатом слишком сильного действия токсина и чрезмерной активности большой скуловой мышцы.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога, д. м. н., профессора, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «ГГМУ Минздрава России» Юцковской Я.А: «Цель коррекции гингивальной улыбки состоит в снижении сокращения гиперактивных мышц, отвечающих за обнажение десны, и, соответственно, уменьшении «широты» улыбки. Ослабление мышц ведёт к гармонизации и эстетической привлекательности улыбки. Схема и техника инъекций зависит от наличия глубоких носогубных складок. Для оценки состояния пациентку нужно попросить улыбнуться как можно шире. Обнажение десны без образования глубоких носогубных складок: довольно глубокая инъекция в центр максимальной активности в каудальную зону m. levator labii superioris. Если же обнажение десны сопряжено с углублением носогубной складки, инъекцию производят в области лабиальной части m. levator labii superioris alaque nasi в выпуклость на верхнем участке носогубной складки. В этом месте мышца расположена буквально на поверхности; глубина инъекции не должна превышать 3 мм. Доза препарата: по 2 ЕД препарата Диспорт.»
Кончик носа
Кончик носа — важная составляющая его эстетической привлекательности. С возрастом кончик носа опускается, что подчёркивает выпуклость его спинки. Опущение кончика носа у молодых пациентов связано с повышенной активностью мышцы, опускающей перегородку носа в процессе улыбки, которая также часто сопровождается укорачиванием верхней губы. То же явление наблюдается у обладателей выдающегося носа и слаборазвитого подбородка.
Перед принятием решения о введении ботулинического токсина типа А производится оценка длины верхней губы и носогубного угла пациента. Существует 2 способа введения инъекций в опускающую перегородку носа мышцу: чрескожный и внутриротовой. Последний способ является довольно сложным для исполнения, поэтому рассмотрим только способ введения ботулинического токсина типа А через кожу.
Ввиду особой чувствительности носа к наружным анестетикам для снижения болевых ощущений рекомендуется использовать ледяные компрессы. Точки введения ботулинического токсина типа А расположены с обеих сторон от носовой перегородки в основании медиальной ножки (Рис. 12).
Препарат ботулинического токсина типа А вводится поверхностно в дозировке 1-2 ЕД Botox® или 4-6 ЕД Dysport® на каждую точку. Дозировка может варьироваться в зависимости от желаемой степени и продолжительности коррекции, пропорций лица, наблюдаемой мышечной активности и работы прилегающих мышц.
Рис. 12. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции опустившегося кончика носа
Осложнения. В целом осложнения при коррекции опущенного кончика носа препаратами ботулинического токсина типа А встречаются крайне редко. Среди побочных эффектов пациенты чаще остальных называют болевые ощущения. Слишком сильное действие токсинов на опускающую перегородку носа мышцу может приводить к птозу верхней губы.
Морщины в периоральной области
С возрастом губы претерпевают ряд изменений, среди которых сокращение латеральной части, увеличение кожной части верхней губы, истончение красной каймы и появление множества вертикальных морщин вокруг рта. Эти морщины, которые также называют морщинами курильщика, могут быть результатом воздействия солнечных лучей, курения, наследственных факторов и гиперактивности круговой мышцы рта, например, у музыкантов. Для устранения морщин на верхней губе существует несколько способов, в том числе инъекции филлеров и различные омолаживающие процедуры. Ботулинотерапия же применяется для коррекции возрастных изменений периоральной области, особенно при наличии глубоких статических морщин.
Обработка круговой мышцы рта препаратами ботулинического токсина типа А производится с особой осторожностью, дабы добиться эффекта сокращения морщин и не повлиять на нормальное функционирование ротовой области. Кроме того, недопустимо введение ботулинического токсина типа А рядом с уголками губ. В противном случае расслабление мышц, поднимающих уголки губ, под действием токсина приведёт к птозу губ и слюнотечению. Введение ботулинического токсина типа А над серединой верхней губы приведёт к сглаживанию дуги купидона, что является нежелательным, с эстетической точки зрения, эффектом.
В целом производится 1-2 инъекции в каждую четверть периоральной области. Во избежание нарушений функций ротовой области рекомендуется вводить препараты ботулинического токсина типа А очень маленькими дозами. При введении токсина в 5 мм от границы красной части губ достигается вторичный эстетический эффект незначительного выворота губы (Рис. 13).
Рис. 13. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции морщин в периоральной области
Осложнения. Передозировка препаратов ботулинического токсина типа А приведёт к таким дисфункциям губ, как невозможность сложить их в трубочку, трудности с произношением взрывных согласных и затруднения в принятии еды и питья. По этой причине ботулинотерапию периоральной области рекомендуется начинать с минимальных доз и повторять их по необходимости.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А: «При выполнении инъекций ботулинического токсина типа А в периоральной области следует помнить, что мышцы, расположенные вокруг губ, участвуют в реализации важных физиологических функций. Поэтому коррекцию данной зоны надо проводить очень аккуратно. В круговой мышце рта различают краевую часть (pars marginalis) и губную часть (pars labialis). Инъекции ботулинического токсина типа А в губную часть позволяют несколько вывернуть губы, что создаёт эффект увеличения их площади и объёма. Инъекции в краевую часть круговой мышцы рта выполняют при наличии кисетных морщин. Разделив кожную порцию губы пополам и отступив от колонн фильтрума и от углов рта не менее 5 мм, проводят подкожные инъекции обычно в 2 точки с каждой стороны в дозе 2-5 ЕД Диспорта.»
Вертикальные морщины от уголков губ к подбородку
Глубокие морщины от уголков губ к подбородку могут придавать лицу недовольное, угрюмое, а порой даже пренебрежительное выражение. Причина формирования таких морщин лежит в совокупности сразу нескольких факторов: сокращении уровня коллагена, атрофии жировой ткани, наличии излишней или отвисшей кожи. Все эти факторы поддаются коррекции при помощи пластической хирургии и инъекций филлеров. В некоторых случаях глубина морщин от уголков губ к подбородку может увеличиваться в связи с повышенной активностью опускающих углы рта мышц, которые, будучи прикреплёнными к коже, могут оттягивать уголки рта вниз. Тогда с помощью расслабления этих мышц препаратами ботулинического токсина типа А можно добиться того, что большая скуловая и поднимающие уголки рта мышцы вернут углы рта в их нормальное положение. У некоторых пациентов увеличению глубины морщин от уголков губ к подбородку способствует деятельность переплетённой с опускающими углы рта мышцами платизмы. Тогда действие препаратов ботулинического токсина типа А должно быть направлено на обе группы мышц. Иногда наилучшего результата можно добиться, сочетая препараты ботулинического токсина типа А и дермальные наполнители, причём, первые усиливают и продлевают эффект последних.
Чтобы определить положение и нащупать опускающие углы рта мышцы и платизму, пациента просят сострить гримасу и обнажить ряд нижних зубов. Обычно введение ботулинического токсина типа А производится внутримышечно в 2 точки с каждой стороны. Первая из них — опускающая угол рта мышца, а вторая – тяжи платизмы, прикреплённые к латеральной части круговой мышцы рта. Введение ботулинического токсина типа А рядом с уголками губ или серединой нижней губы не рекомендуется во избежание расслабления круговой мышцы рта и мышц, опускающих нижнюю губу.
Первую точку легко обнаружить при помощи пальпации, обычно она расположена на продолжении носогубных складок на воображаемой вертикальной линии, расположенной на расстоянии 1 см от уголков губ. Вторая точка расположена чуть ближе к внешней границе нижней челюсти (Рис. 14).
Рис. 14. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции вертикальных морщин от уголков губ к подбородку
Некоторые авторы предлагают вводить по одной инъекции ботулинического токсина типа А с каждой стороны на расстоянии не более 1 см над нижним краем нижней челюсти на воображаемых параллельных линиях, проведённых через уголки губ. Рекомендуемая начальная доза составляет 2-5 ЕД Botox® или 10 ЕД Dysport® на каждую точку введения и подлежит корректировке в зависимости от мышечной массы пациента.
Осложнения. Слишком большая доза препарата ботулинического токсина типа А или его введение рядом с уголками рта могут стать причинами асимметрии или нарушений работы ротовой области, например, слюнотечения или трудностей с произношением некоторых звуков.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А: «Мышца, опускающая угол рта, — самая поверхностная мышца в нижней трети лица, поэтому введение ботулинического токсина типа А, по нашему опыту, рациональнее проводить подкожно: игла вводится в кожу под острым углом почти параллельно поверхности. Таким образом мы контролируем глубину введения и исключаем диффузию токсина в подлежащие мышцы – квадратную и опускающую нижнюю губу. По нашему опыту, введения 6-8 ЕД Диспорта достаточно для достижения выраженного эффекта.»
Ямочка на подбородке
Ямочка на подбородке формируется в результате сокращения подбородочной мышцы. Препарат ботулинического токсина типа А вводят в одну или две симметричные точки, расположенные примерно в 1 см от разделяющей лицо пополам линии непосредственно над выступом подбородка. Не допускается введение ботулинического токсина типа А ближе, чем в 1 см от нижней губы. Поскольку подбородочная мышца расположена глубже остальных, рекомендуется внутримышечное введение до надкостницы, ниже ямочки. Это позволит избежать распространения токсина в круговую мышцу рта. Некоторые авторы утверждают, что, несмотря на глубокое расположение подбородочной мышцы, неплохих результатов можно добиться и при помощи поверхностных инъекций (Рис. 15). Рекомендуемая общая доза составляет 2,5-8 ЕД Botox® или 2,5-20 ЕД Dysport®.
Рис. 15. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции ямочки на подбородке
Осложнения. При соблюдении ограничений на введение ботулинического токсина типа А рядом с нижней губой эта процедура не влечёт за собой никаких осложнений, кроме синяков и гематом.
Тяжи платизмы
Возрастные изменения кожи связаны с чрезмерной вялостью кожи, потерей её эластичности, образованием второго подбородка, липодистрофией, опущением поднижнечелюстных желёз и резорбцией костной ткани. Подкожная мышца шеи может становиться гиперактивной, терять тонус или расслаиваться – всё это приводит к формированию эффекта так называемой «индюшачьей шеи». Расположенные горизонтально и вертикально пучки платизмы становятся заметными при усиленном сокращении.
Ботулинотерапия области шеи направлена на сокращение внешних проявлений сокращения платизмы. Кроме того, расслабление тяжей платизмы оказывает положительный косметический эффект на линию овала и морщины от уголков губ к подбородку. Лучшими кандидатами для ботулинотерапии области шеи являются пациенты, демонстрирующим активное сокращение платизмы во время разговора.
Введение препаратов ботулинического токсина типа А производится находящемуся в сидячем положении пациенту при максимальном напряжении платизмы по направлению тяжей. В зависимости от длины тяжа ботулинического токсина типа А вводится в 4-8 точек, расположенных на расстоянии 1,5 см друг от друга, с захватом тяжей неведущей рукой (Рис. 16).
Рис. 16. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции возрастных изменений шеи
Умеренная начальная рекомендованная доза составляет 2 ЕД Botox® или 5 ЕД Dysport® на каждую точку. Следует избегать слишком глубокого введения и передозировки.
Осложнения. Часто после инъекций препаратов ботулинического токсина типа А в область шеи остаются синяки. Рекомендуется избегать введения ботулинического токсина типа А в область зева ввиду угрозы попадания под действие токсина низлежащих мышц, что может приводить к затруднённому глотанию, ослаблению шеи и дисфонии. Ботулинотерапия также не подходит для коррекции горизонтальных морщин на шее. Кроме того, из-за большого числа точек введения препаратов ботулинического токсина типа А процедура антивозрастной коррекции шеи является достаточно дорогой.
Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А: «К настоящему времени накоплен некоторый опыт применения и есть опубликованные данные по ботулинотерапии горизонтальных морщин шеи. Коррекция данной области, безусловно, требует комбинации ботулинотерапии и инъекционной пластики с использованием наиболее пластичных и легко моделирующихся филлеров. Инъекции ботулинического токсина типа А в качестве монотерапии не всегда оказываются эффективными. Общая доза Диспорта при коррекции морщин шеи составляет 50-60 ЕД. Ботулотоксин вводят по ходу морщины в точки, расположенные на 5 мм выше её, с интервалами приблизительно 1 см. Как правило, препарат в стандартном разведении дополнительно разбавляют физиологическим раствором в 2 раза.»
Сочетанные методики
Препараты ботулинического токсина типа А применяются как отдельно, так и совместно с иными средствами, в ходе одной или нескольких последовательных процедур, направленных на терапию разных слоёв кожи и её несовершенств. За последние несколько лет принципы омоложения лица претерпели значительные изменения и перешли от двухмерного подхода коррекции гиподинамических морщин к трёхмерному подходу, включающему также аспект утрачиваемого с возрастом объёма тканей. Это привело к некоторым переменам в клиническом применении препаратов ботулинического токсина типа А. Теперь врачи стараются скорректировать не одну, а сразу несколько областей в целях достижения максимально естественного результата. Кроме того, всё чаще препараты ботулинического токсина типа А используются совместно с другими средствами, в том числе дермальными наполнителями. Комбинированное применение ботулинического токсина типа А и филлеров соответствует концепции трёхмерного подхода к омоложению и даёт более привлекательные, с точки зрения эстетики, и продолжительные результаты. Будучи введённым совместно с филлером, ботулинического токсина типа А замедляет обменные процессы в окружающих тканях и тем самым продлевает период действия наполнителя.
Ботулинический токсин типа А также усиливает эффект лазерного омоложения, поскольку выработка коллагена в обездвиженных тканях происходит быстрее. Например, отличного эстетического результата можно добиться при помощи лазерного омоложения губ с предварительным (за 1-2 недели) введением препарата ботулинического токсина типа А. Регулярные (с интервалом 4-6 недель) инъекции ботулинического токсина типа А после омолаживающих процедур продлевают их эффект.
Кроме того, препараты ботулинического токсина типа А успешно применяются совместно с химическими пилингами, в особенности у пациентов с признаками фотостарения.
Также инъекции ботулинического токсина типа А можно совмещать с различными пластическими операциями, например, лифтингом бровей, блефаропластикой нижних и верхних век и ритидэктомией.
Иммуногенность
Иммунологические осложнения при ботулинотерапии сводятся к острым аллергическим реакциям на сывороточный альбумин человека. Такое явление возможно при введении слишком высоких доз токсина, что приводит к образованию антител IgH, число которых растёт прямопропорционально объёму введённого препарата ботулинического токсина типа А. Результатом такой реакции организма становится инактивация токсина. Однако в эстетической медицине препараты ботулинического токсина типа А, как правило, используются в очень маленьких дозах, поэтому вопрос иммуногенности не является поводом для беспокойства.
Заключение
Инъекции ботулинического токсина типа А – самая востребованная процедура омоложения лица, на 100 % эффективная и безопасная при соблюдении дозировки. При этом важно помнить, что препараты ботулинического токсина типа А не являются взаимозаменяемыми. Со смещением концепции омоложения в сторону трёхмерного подхода, учитывающего значение утраты объёма тканей, препараты ботулинического токсина типа А всё чаще используют в сочетании с филлерами гиалуроновой кислоты и иными процедурами, что позволяет достичь наиболее гармоничного и продолжительного эстетического результата.
Елена УШАКОВА
По материалам Портал 1nep.ru
