Глубокий пилинг. Оптимизация подхода

Дискуссию подготовила и провела Наталия ПОЛОНСКАЯ, кандидат медицинских наук, дерматолог, главный врач корпорации эстетической медицины «Оптимед» (Москва),

а также участники дискуссии:

• Алексей БЕНДЕР, заведующий центром пластической хирургии и косметологии «Молдинг Маск» (Челябинск);
• Ольга ПАНОВА, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением дерматоонкологии и лазерной хирургии ЦКБ РАН, президент Общества эстетической медицины, действительный член Американской Академии дерматологов (Москва);
• Ирина СКОРОГУДАЕВА, врач-дерматолог, косметолог (Москва);
• Ирина ЧОБАНУ, научный сотрудник, врач-психотерапевт НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва);
• Елена ШУГИНИНА, кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора ЗАО «Косметическая лечебница «Институт красоты» (Москва).

Наталия ПОЛОНСКАЯ: Уважаемые коллеги! Мы с вами живём и работаем в удивительный период. Предыдущее десятилетие было временем приобретения опыта, как положительного, так и отрицательного. В связи с отсутствием объективной информации, с одной стороны, и наличием огромных возможностей – с другой, до многого приходилось доходить методом проб и ошибок. Сегодня пришло время, основываясь на полученных результатах, работать уже на качественно ином уровне. Тема пилингов интересует практически всех специалистов эстетической медицины. Косметический рынок предлагает огромный ассортимент профессиональных линий и оборудования для проведения процедуры пилинга. Наша с вами задача – разобраться во всем этом многообразии и выработать критерии оценки эффективности и безопасности предлагаемых методов. Задача обучающих центров – научить начинающих косметологов и дерматологов основам работы с различными методами отшелушивания, принципам подготовки к ним и постпилинговой реабилитации. Тема консилиума – глубокие методы отшелушивания. Почему именно они? Глубокие пилинги нарушают целостность кожного покрова с частичным или полным разрушением базальной мембраны, что резко увеличивает вероятность возникновения серьёзных побочных эффектов (стойких нарушений пигментации, рубцов и т.д.). Эта инвазивная процедура способна реально привести к нарушению медицинского принципа «не навреди». Тем не менее, интерес специалистов и пациентов к подобным манипуляциям неизменно растёт, что обусловлено как неправильными представлениями тех и других о возможностях метода, ощущениях во время процедуры, особенностях течения постпилингового периода, побочных эффектах и осложнениях, так и некорректной рекламой.

Для участия в дискуссии приглашены специалисты, которые имеют личный опыт проведения глубоких пилингов, а также профессионалы, занимающиеся исследованиями в этой области.

Итак, для начала определимся с терминологией. Какой пилинг мы называем глубоким? Так как принципиальным с точки зрения возможности формирования осложнений является повреждение базальной мембраны, в рамках данного обсуждения условимся называть глубоким пилинг, сопровождающийся разрушением базальной мембраны.

Каковы показания к проведению глубокого пилинга?

Алексей БЕНДЕР: Показания для глубокого фенолового пилинга, осуществляемого в центре «Молдинг Маск»: мелкие и глубокие морщины на лице, общая дряблость кожи лица, пигментация, избыточная кожа на веках и лице в целом, наличие мелких поверхностных рубцов, последствия акне.

Ирина СКОРОГУДАЕВА: Список показаний к процедурам химического пилинга достаточно обширен: коррекция кожного рельефа при наличии признаков биологического старения (глубокие и срединные мимические морщины, гравитационный птоз мягких тканей и др.); коррекция проявлений фотостарения (актинический кератоз, поверхностные морщины, солнечное лентиго, телеангиэктазии и др.); решение проблем, связанных с акне и постакне; ликвидация очагов гиперкератоза; устранение пигментных пятен, рубцов и стрий разной этиологии. Но это не означает, что для решения всех перечисленных проблем одинаково подходят все химические агенты (АНА, ТСА, фенол, ретиноевая кислота и др.), использующиеся в процедурах пилинга. Главная задача дерматокосметолога – сделать правильный выбор. Надо помнить, что каждая профессиональная линия имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания. Например, огромным преимуществом фенолового пилинга является его поистине впечатляющий и ни с чем не сравнимый результат в борьбе с глубокими мимическими морщинами. Однако не стоит забывать о том, что фенол относится к группе токсических соединений, поэтому в некоторых случаях его неоправданное использование может поставить под угрозу здоровье пациента. Нецелесообразно использовать такой вариант пилинга в случае молодой кожи, не следует торопиться привлекать «тяжелую артиллерию» там, где вполне можно обойтись более щадящим и безопасным методом – комбинацией пилингов на основе АНА и ТСА. Акне также не является показанием для проведения фенолового пилинга. В этой ситуации клинически подтверждена обоснованность использования АНА и ретиноидов, традиционно включаемых дерматологами в схемы лечения проблемной кожи. Таким образом, современный уровень развития эстетической медицины требует от специалистов не только владения всеми необходимыми знаниями, но и умения правильно использовать эти знания в строгом соответствии с поставленной клинической задачей.

Елена ШУГИНИНА: Ставя показания к глубокому пилингу кожи на одну чашу весов, на другую следует поместить риск для здоровья пациента. Показания к глубокому пилингу: глубокие рубцы, морщины и обвисание кожи, снижение тургора кожи, дисхромия (очень осторожно, после предпилинговой подготовки ингибиторами меланогенеза) и т.д.

Противопоказания: общие – нарушение функции печени, почек, хронические заболевания других органов и систем в стадии декомпенсации; местные – бактериальная, вирусная, грибковая инфекции кожи, обострение хронических заболеваний кожи и др.

Условия проведения глубокого пилинга кожи – операционное и постоперационное пребывание в стационаре, наличие квалифицированного персонала.

Ольга ПАНОВА: Показаниями к глубокому химическому пилингу являются выраженные инволюционные изменения кожи лица с наличием глубоких морщин, складок, изменений текстуры кожи с проявлением фотостарения, элементами сенильного кератоза, грубые рубцы после акне. Однако глубокий химический пилинг как метод, в настоящее время должен рассматриваться только в теоретическом плане, ибо базовую основу глубокого пилинга составляет фенол, который в высоких концентрациях не разрешен к применению в клинической практике. Зафиксированы трагические случаи его применения в эстетических целях, обусловленные общерезорбтивным воздействием. Поэтому на препарат должна быть получена в установленном порядке фармакопейная статья и утверждены методические рекомендации по клиническому использованию.

Считаю, что, несмотря на поражающие воображение результаты, которые демонстрируются в публикациях и презентациях, дискуссия о возможности широкого клинического применения технологий глубокого пилинга с использованием фенола преждевременна.

Наталия ПОЛОНСКАЯ: К сожалению, стандартных показаний к проведению глубокого пилинга нет. Зато есть реклама, призывающая заниматься омоложением чуть ли не с младенческого возраста. Поэтому запросы и ожидания пациентов часто неадекватны. Практически отсутствуют достоверные данные о результатах применения различных методик, количестве осложнений, психологическом статусе пациентов до и после процедур. Большинство публикаций и выступлений носят субъективный характер. Такая ситуация в целом очень характерна для всех направлений эстетической медицины. Поэтому, определяя для себя показания и противопоказания к проведению глубокого пилинга, мы учитываем, в том числе, и наш собственный опыт работы с пациентами, перенесшими разнообразные процедуры (пилинг АНА, ТСА, фенолом, СО2-лазером, механическую дермабразию). В результате многолетних наблюдений за пациентами в нашем Центре мы сделали вывод о том, что глубокий пилинг имеет преимущества перед более щадящими методиками лишь в следующих ситуациях: эластоз кожи, множественные глубокие морщины периоральной и периорбитальной областей в сочетании с избытком кожи у пациентов старше 45 лет.

Гиперпигментация, расширенные поры, рубцы и другие явления постакне в более молодом возрасте с успехом корректируются поверхностными и срединными пилингами в сочетании с высокоэффективными средствами для использования в домашних условиях.

Есть ли принципиальная разница между пилингами с помощью фенола, СО2-лазера, механической дермабразии?

Алексей БЕНДЕР: Так как я не занимаюсь механической дермабразией и СО2-лазером, ответ будет дискуссионным. Феноловый пилинг, который мы проводим, является контролируемым (отшелушивание происходит до сосочкового слоя дермы), равномерным; решаются проблемы, которые не решить другими методами (избыток кожи на веках, лифтинг кожи лица). При механической дермабразии нельзя захватить все зоны лица, как при феноловом пилинге, поэтому нельзя достичь равномерного клинического результата. Лазерный пилинг, с моей точки зрения, менее контролируемый, реабилитация после него протекает дольше.

Елена ШУГИНИНА: Механическая дермабразия – механическая травма кожи. Феноловый пилинг – химический ожог кожи III степени с последующим развитием ожоговой болезни. Необходимо предохранить пациента и медицинский персонал от вдыхания паров фенола. Требует отдельного обсуждения возможность использования кротонового масла.

СО2-лазерный пилинг – световой ожог, необходима защита пациента и медицинского персонала от прямых, рассеянных и отраженных лучей.

В заключение хотелось бы подчеркнуть не менее важные, но часто опускаемые моменты: необходимость охраны труда медперсонала, информированного согласия пациента на процедуру, условий проведения процедур и утвержденной методики проведения процедур.

Наталия ПОЛОНСКАЯ: Для того чтобы определить, какой метод дает наилучшие результаты при наименьшем проценте осложнений, оптимальным было бы проведение исследования с обработкой разными способами идентичных участков кожи одних и тех же пациентов. Однако такое исследование невозможно в принципе. Поэтому на сегодняшний день лучший метод глубокого пилинга тот, которым специалист лучше всего владеет.

За счёт чего происходит лифтинг кожи после проведения глубокого пилинга?

Алексей БЕНДЕР: В течение жизни происходят дегенеративные изменения в дерме и эпидермисе, что проявляется в форме эластоза. Эластоз – признак поврежденной солнечными лучами кожи, процесса дегенерации, при котором коллаген дермы заменяется утолщенной переплетённой плотной массой изменённых упругих волокон. Чем более выражен эластоз, тем меньшее количество немодифицированного коллагена присутствует в дерме. Таким образом, волокнистая сеть, обеспечивающая эластические свойства дермы, деградирует, и кожа теряет сопротивляемость к растяжению. После воздействия глубокого пилинга формируется новый слой дермы. Обновленная матрица состоит из компактно расположенных горизонтальных параллельных волокон коллагена. По сравнению с необработанной кожей на обработанном фенолом участке дермальной зоны наблюдается эффект лифтинга. Чем больше восстанавливается толщина кожи после пилинга, тем выраженнее наблюдаемый эффект.

Елена ШУГИНИНА: Нет достоверных патоморфологических данных по этому поводу. Можно предположить, что после процедуры, благодаря посттравматическому или постожоговому отёку, повышается влажность кожи, за счёт чего создаются условия для неогенеза коллагена. Кожа после глубокого пилинга по своим качествам близка к рубцу.

Является ли глубокий пилинг альтернативой пластической операции?

Елена ШУГИНИНА: Однозначно нет.

Алексей БЕНДЕР: Уверенно могу сказать, что глубокий феноловый пилинг не является альтернативой пластической операции. При больших избытках кожи лица необходима полноценная пластическая операция, при жировых грыжах век – их оперативное удаление, при жировых отложениях в области щек и подбородка – проведение липосакции. С другой стороны, оперативное вмешательство не может решить многих сопутствующих старению проблем, таких как устранение пигментации, морщин, дряблости кожи. Оптимально сочетать некоторые операции с пилингом. Так, фейслифтинг – с пилингом верхней губы, подбородка, трансконъюнктивальную блефаропластику – с пилингом век. Сочетание пилинга с пластическими операциями приводит к более выраженному и продолжительному эффекту.

Ирина СКОРОГУДАЕВА: В ряде случаев глубокий пилинг может рассматриваться как альтернатива пластической хирургии. Некоторые пациенты психологически не готовы к хирургическому вмешательству, но при этом настаивают на получении результата, сравнимого по своей эффективности с пластической операцией. В тех случаях, когда речь идёт о выраженном деформационном типе старения, именно хирургия позволяет восстановить овал лица и избавиться от имеющегося избытка кожи. Но при наличии глубоких мимических морщин, особенно в периоральной области, предпочтительнее использовать глубокий пилинг, так как пластическая операция не позволяет полностью их устранить. Пациент обязательно должен быть проинформирован о возможном риске осложнений и о том, что осложнения в постпилинговом и послеоперационном периоде имеют свои особенности. Например, феноловый пилинг, в отличие от хирургической пластики лица, не оставляет послеоперационных рубцов, что и является преимуществом данной технологии. Однако процедура с использованием фенола в ряде случаев сопровождается риском формирования дисхромии, которая не доставит неприятностей тем клиентам, которые привыкли пользоваться средствами декоративной косметики, и будет крайне негативно воспринята теми, кто не использует макияж.

Наталия ПОЛОНСКАЯ: Строго говоря, называть глубокий пилинг альтернативой пластической операции не совсем корректно по отношению к хирургам. Современная пластическая хирургия редко ограничивается работой только с избытками кожи, воздействуя на более глубокие ткани (мышцы, фасции и т.д.). Выполняя пилинг или пластическую операцию, мы работаем на разном уровне. Глубокий пилинг вызывает лифтинг кожи, не воздействуя на нижележащие слои. Такой лифтинг не способен длительно противостоять гравитационному птозу тканей, поэтому эффект будет кратковременным, как при ритидэктомии. Достаточно стойкий эффект от пилинга можно получить при избытках кожи в области верхних век, однако полноценно корректировать грыжи периорбитальной области и дефекты контура лица возможно только путем хирургического вмешательства. При этом необходимо учитывать, что постпилинговый период по тяжести и количеству осложнений не уступает послеоперационному. Поэтому в большинстве случаев глубокий пилинг может применяться как дополнительный метод коррекции после проведения хирургической операции. По нашим наблюдениям, для послеоперационной коррекции оставшихся дефектов кожи можно ограничиться методами срединного отшелушивания (пилинг эрбиевым лазером, ТСА, Alfa beta retinol skin foliator [ABR]) в сочетании с современными процедурами с использованием фитоэстрогенов, миорелаксантов, стимуляторов синтеза коллагена и др.

Если пациента беспокоит только гиперпигментация, является ли глубокий пилинг методом выбора или целесообразно использовать менее травматичные методы?

Алексей БЕНДЕР: Полное удаление веснушек и старческого лентиго, глубокой пигментации возможно только в случае полной замены эпидермиса. Поверхностный пилинг может лишь закамуфлировать эти дефекты. Примером такой пигментации (на уровне дермы) является поствоспалительная гиперпигментация. Срединный пилинг лишь уменьшит степень выраженности пигментации, так как регенерированный эпидермис и верхние слои дермы будут отличаться меньшим содержанием пигмента. И лишь глубокий пилинг позволит добиться успеха. Разумеется, если пигментация поверхностная, то можно применить другие разнообразные методы, существующие в арсенале косметологов.

Елена ШУГИНИНА: Ответ на этот вопрос определяется значимостью для пациента данного косметического дефекта.

Наталия ПОЛОНСКАЯ: По моему глубокому убеждению, пилинг не является методом выбора в случаях, когда основным дефектом кожи является гиперпигментация. В таких случаях нет необходимости менять структуру кожи, заведомо рискуя развитием осложнений. Работая с такими пациентами, мы с успехом используем современные высокоэффективные комплексные отбеливающие средства для регулярного применения в домашних условиях в сочетании с оптимизацией режима защиты от солнца.

Вопрос к Алексею Бендеру: Как часто у ваших пациентов наблюдается депигментация и так называемая «мраморная кожа»?

Алексей БЕНДЕР: Гипо- и депигментация кожи почти неизбежны после глубокого химического пилинга, за исключением пациентов со светлой кожей. У смуглых пациентов такая проблема существует. Через 4,5–5 месяцев после пилинга мы рекомендуем пациентам начать загорать с использованием солнцезащитных кремов (по убывающему фактору защиты от F25 до F8) для стимуляции выработки пигмента меланоцитами. При соблюдении данной методики, как правило, проблем не бывает. Некоторые пациенты опасаются это делать или не имеют возможности. Тогда кожа остается светлее. Как показывает наш опыт, эта проблема волнует незначительное количество пациентов.

Елена ШУГИНИНА: Обсуждая частоту того или иного осложнения, важно помнить, что каждый пациент у самого себя один и значимость личной трагедии для пациента, у которого развилось редкое осложнение пилинга, нельзя сопоставлять с реакцией всех пациентов на частые осложнения пилинга.

Ирина ЧОБАНУ: Пациент решается на инвазивные косметологические процедуры из-за стремления что-то улучшить. Недовольство отдельными чертами своего лица, своей внешностью может быть связано с неудовлетворённостью какими-либо внутренними «теневыми» аспектами личности. Решившись на внешние изменения, человек пытается достать из глубин своего подсознания те черты характера, которые ему так необходимы. Косметологические процедуры приводят к внешним социальным эффектам, на человека начинают иначе смотреть окружающие. С позиции глубинной психологии, омоложение с помощью косметологии вызвано нежеланием индивидуума принять реальность собственной смертности. В силу того, что пациент может не справиться с психоэмоциональной нагрузкой, имеющей тенденцию увеличиваться с момента его первой консультации с врачом-косметологом, после проведения косметологических процедур иногда во взаимоотношениях между врачом и пациентом возникают проблемы психологического характера. Проблемных пациентов можно условно разделить на три группы.

Первую, наиболее тяжелую, группу составляют пациенты с психическими заболеваниями: шизофренией и депрессией. При шизофрении могут развиться дисморфомания и дисморфофобия: болезненный страх и убежденность в дефектах своей внешности. Это состояние не поддается психотерапевтической коррекции, целиком овладевает больным и определяет его поведение.

Во вторую группу можно выделить пациентов, при работе с которыми не были соблюдены определенные медицинские требования, а также пациентов с осложнениями.

Например, с упомянутой депигментацией. Реакция пациентки будет во многом определяться ее первоначальными целями и ожиданиями, предварительной информированностью о возможных неблагоприятных исходах. Если обычно она весь день ходит в гриме, белый цвет кожи лица может и не доставлять ей беспокойства. Если пациентка живёт одна и не задумывается над тем, как она выглядит, этот дефект не будет являться для нее психологической травмой. В других случаях при общем хорошем результате подобное осложнение может оказаться весьма проблематичным.

К этой же группе можно отнести пациентов, которые по незнанию или по иным причинам не соблюдали реабилитационный режим.

На почве крушения несбыточных надежд пациентов, отсутствия информации об осложнениях, незнания или несоблюдения реабилитационного режима могут возникать конфликтные ситуации.

Третью группу составляют сложные пациенты, играющие в психологические игры. Психологические игры – это особый вид поведения. В игре все внешне выглядит вполне правдоподобно, но именно в ней содержится скрытая мотивация. Пациент–игрок предпринимает действия, предпосылками к которым являются скрытые мотивы и определяются эти действия ожиданием выигрыша. Такие пациенты приходят в косметологический кабинет с целью доказать свою правоту или собственную исключительность, часто – с целью провести процедуры, а позже вернуть затраченные средства. Выигрыш в безобидных случаях может быть психологическим, в менее безобидных – материальным и вылиться в судебное разбирательство.

Во избежание психологических игр, опасных в юридическом отношении, важно подписать контракт с пациентом, в котором бы указывались обязательства каждой из сторон, возможные осложнения. В контракте важно затронуть тему ответственности пациента за несоблюдение реабилитационного режима.

Чем объективнее и полнее информация, полученная пациентом, тем реальнее его ожидания, тем меньше разочарований в процедуре и тем меньше хлопот у врача.

Наталия ПОЛОНСКАЯ: В нашей практике пациенты с дисхромиями встречаются все чаще в связи с популяризацией травматичных методов воздействия на кожу. При этом осветление посттравматической гиперпигментации на сегодняшний день для нас не является серьёзной проблемой в связи с наличием эффективных методов воздействия. Для коррекции же депигментации и мраморной кожи приходится прилагать большие усилия, при этом не всегда удаётся достичь стопроцентного результата из-за необратимых изменений кожи, поэтому необходимо постоянное использование корректирующего макияжа. По нашим наблюдениям, нарушение структуры и цвета кожи беспокоит не только самих пациентов, но и их близких.

Таким образом, глубокий пилинг как метод имеет право на существование, однако в связи с высокой травматичностью и риском осложнений к его выполнению необходимо подходить с особой ответственностью. Поэтому задачей ближайших лет является стандартизация показаний и противопоказаний, статистическая обработка данных о частоте осложнений, информирование специалистов и пациентов о методах и возможностях реабилитации.

В заключение несколько советов специалистам, посещающим презентации, семинары и лекции, касающиеся травматичных методов воздействия. При оценке демонстрируемых результатов «до» и «после» обращайте внимание на следующее:

1. Через какой промежуток времени сделаны снимки. Наиболее показательны в плане оценки эффективности снимки, сделанные через год и более.
2. Заметны ли отек, эритема, гипер- или депигментация, демаркационная линия (очень часто заметный эффект лифтинга связан с натяжением кожи за счет отека).
3. Наличие или отсутствие макияжа. Макияж чаще всего дает зрительный эффект омоложения.

И, наконец, не забывайте, что наиболее достоверно длительное наблюдение за пациентом не на снимке, а в реальной жизни, когда имеющиеся дефекты невозможно скорректировать путем ретуширования и налицо не только физические, но и психологические проблемы.

По материалам ОСЭМ