Филлеры. Зачем, почему и как?

Подготовил и провёл дискуссию:
Евгений ЛАПУТИН, руководитель хирургического отделения Клиники эстетической медицины «Деталь» (Москва),

а также участники дискуссии:

Владимир ВИССАРИОНОВ, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» МЗ РФ (Москва);

Елена ГУБАНОВА, кандидат медицинских наук, дерматокосметолог, ведущий специалист по инъекционным методикам компании «Валлекс М» (Москва);

Томас СЛЕЙТЕР (Thomas Sleyter), частнопрактикующий косметолог-дерматолог (Нью-Йорк, США).

Евгений ЛАПУТИН: Проблема применения филлеров кажется нам чрезвычайно интересной сразу в нескольких аспектах. Благодаря многим факторам, а именно: заинтересованности пациентов в коррекции появляющихся с возрастом эстетических недостатков, принципиальной лёгкости и понятности процедуры филинга, довольно активной рекламной кампании фирм-производителей – филлеры получили широкое распространение и стали по-настоящему востребованными в нашей практике. Но при этом возник целый ряд вопросов, отвечать на которые, похоже, никто не стремится. На фоне постоянно встречающихся хвалебных отчётов по действию того или иного наполнителя в мировой научной литературе насчитываются буквально единичные работы, посвященные тканевому ответу, изучению постадийных морфологических изменений в зависимости от локализации введения и природы того или иного филлера. Также чётко прослеживается мягкий антагонизм между пластическими хирургами и косметологами. Среди первых зачастую бытует мнение, что филлеры, являясь средствами камуфляжными, должны быть максимально ограничены в применении. Вторые имеют диаметрально противоположную точку зрения, подозревая хирургов в том, что они зачастую предлагают хирургический способ коррекции в случаях, когда можно было бы обойтись малотравматичным введением наполнителей.

В этой дискуссии хотелось бы затронуть целый ряд вопросов, разъяснение которых, во-первых, представляет определенный интерес, во-вторых, безусловно, полезно как врачам, так и пациентам.

Вовсе не случайно в этой панельной дискуссии участвуют два пластических хирурга и два дерматолога. Частные мнения всех участников представляют интерес, поскольку основаны не только на общих сведениях, но также и на личном опыте.

Как вы думаете, в чём заключается суть проблемы и как бы вы охарактеризовали состояние вопроса на сегодняшний день?

Владимир ВИССАРИОНОВ: Поскольку в ткани вводится инородное тело, на мой взгляд, важнейшей задачей клиницистов и разработчиков материалов является изучение взаимодействия тканей с этим инородным телом. Если вводимое вещество абсолютно инертно, целью введения может быть только заполнение недостающего объема. В противном случае введение филлера должно вызвать хроническое раздражение и стимулировать продукцию собственных тканей. Проблема же состоит в объективной оценке синтезированного материала с позиций безопасности, возможности длительного пребывания в тканях без осложнений, а в случае возникновения последних – разработке тактики лечения.

Елена ГУБАНОВА: Полностью согласна с доктором Виссарионовым. Суть проблемы: насколько безопасны филлеры? Основные задачи, стоящие перед производителями, дистрибьюторами и врачами, могут быть следующие: удлинение срока резорбции полуперманентных и резорбируемых гелей; изучение отдаленных взаимодействий перманентных филлеров с тканями; оценка отдаленных результатов и осложнений; поиск оптимальных безопасных комбинаций филлеров; необходимость мультицентровых исследований новых препаратов; качественная подготовка специалистов; дискуссии и обмен клиническим опытом; правовая защита врача и пациента.

Томас СЛЕЙТЕР: В связи с тем, что филлеры сравнительно недавно стали применяться как компоненты комплексного лечения контурных недостатков лица, а также с тем, что рынок пополняется всё новыми препаратами, у врачей и пациентов возникает необоснованный оптимизм в отношении этих препаратов. Лёгкость их введения, быстрота восстановительного периода, относительная безопасность всей процедуры и агрессивная реклама фирм-производителей приводят к явно завышенной оценке возможностей филлеров. При этом стыдливо замалчиваются проблемы: неизученность отдаленных результатов, случаи, когда по непонятным причинам эффект держится намного короче ожидаемого периода, неприятные фокальные побочные проявления, например, в виде фиброза и т.д. Поэтому главный вопрос на сегодняшний день, как мне кажется, следующий: являются ли филлеры модой или, действительно, безальтернативной необходимостью в лечении, ради которой врач имеет право пойти на определенные риски.

Евгений ЛАПУТИН: Главной проблемой применения филлеров является вопиющее несоответствие преимуществ, заявляемых производителями и реальными результатами. На стыке 1990-х-2000-х годов я провёл подробное анкетирование пациенток, подвергшихся контурной пластике с применением разных филлеров. Не учитывая мнения тех, кто остался совершенно неудовлетворен результатами контурной терапии, среди «довольных», тем не менее, преобладали те, которые отмечали «явное улучшение, но не так, как бы хотелось» и те, которые говорили, что результат держался в течение срока, совершенно несопоставимого с ожидаемым. Так, при применении Restylane я многократно наблюдал случаи, когда эффект сохранялся всего лишь несколько недель! Поневоле в этом случае врач оказывается стяжателем и обманщиком, а пациент – облапошенной жертвой. При анализе же научной литературы обращает на себя внимание то, что производится изучение только локального действия препарата без оценки общего ответа организма, хотя именно особенности общего метаболизма и являются (предположительно?) главной причиной краткодействия.

Следующая (и, увы, не последняя) проблема филлеров – это вопрос терминологии. С чьей-то нелёгкой руки прививаются вульгарные определения типа «прививки красоты» или глупо-обобщенные типа «гели», хотя последнее вызывает, скорее, парикмахерские, но отнюдь не медицинские, ассоциации.

Почти ежемесячно на рынке появляются новые филлеры. К настоящему времени их общее число достигло нескольких сотен. При появлении нового материала фирма-изготовитель обязательно заявляет о тех или иных преимуществах своего продукта. При этом врач попадает в весьма непростое положение и неминуемо оказывается заложником ситуации, когда, с одной стороны, он уже привык к филлерам, с которыми работал прежде, с другой – боится пропустить более совершенный продукт и не желает прослыть консерватором. Это толкает врача на использование новых материалов, с большой вероятностью способных оказаться не только не лучше, но даже хуже препаратов, применявшихся до этого. Возможно и обратное: получая удовлетворительные результаты, врач совершенно слеп ко всем новинкам. Какова оптимальная тактика в такой ситуации?

Владимир ВИССАРИОНОВ: Да, конечно же, само по себе создание новых филлеров отражает неудовлетворенность клиницистов и их желание достичь максимального эффекта при отсутствии осложнений. Однако в ряде случаев трудно сказать, через какой период времени и при каких условиях осложнение возникнет. И пациент, и врач стоят перед дилеммой: что выбрать? Естественно, что в конечном итоге претензии пациент предъявляет не к разработчику и производителю, а к врачу. Именно этим можно объяснить предпочтение врачом какого-либо препарата. Причем чем меньше будет осложнений, тем меньше будет заинтересованность врача в новых материалах. Сами процедуры имплантации филлеров весьма скрупулезны, и освоение нового препарата требует достаточно много времени. Единственно, на мой взгляд, верным решением по расширению профессионального кругозора является проведение конференций и круглых столов с ограниченным количеством участников (до 50–60 человек), где можно было бы обсудить все тонкости клинических проблем.

Любой препарат, выходящий на рынок косметический продукции, должен быть обязательно сертифицирован. Клиническая апробация должна проводиться с чётким ведением протокола наблюдений в 3–4 клиниках, при этом сроки наблюдений должны быть увеличены. По данному вопросу следует поработать с соответствующими организациями на уровне Министерства здравоохранения.

Елена ГУБАНОВА: Любой пытливый врач-практик периодически пробует новинки, желая иметь собственное мнение и надеясь, что новый препарат окажется не только лучше, но, возможно, и экономичнее. Безусловно, у каждого врача будут формироваться свои принципы отбора и предпочтения. Оптимальная позиция для осторожного практика – выжидающая. Должны пройти, как минимум, год-два с момента проведения клинических испытаний нового резорбируемого материала, появиться научные публикации по сравнительным исследованиям с предоставлением отчёта о безопасности, опубликованные известными специалистами. Важная защита для врача и пациента – официальная регистрация в стране, информированность о риске развития отдалённых осложнений и правовой ответственности компаний-производителей в случае серьезных осложнений.

Томас СЛЕЙТЕР: Это хороший вопрос, особенно для американского врача, потому что мы значительно отстали от Европы в ассортименте филлеров, долго отдавая предпочтение бычьему коллагену, и только из научных статей и со слов пациенток из Европы узнавая о других препаратах, например, на основе гиалуроновой кислоты. Расширение наших возможностей в этом вопросе неминуемо повышает наши риски. Поэтому наиболее рациональной линией поведения является здоровый консерватизм и аккуратное продвижение вперёд. Хотя, если врач уже сегодня в целом доволен своими результатами при применении какого-то конкретного препарата, то вряд ли ему стоит экспериментировать с чем-то новым, пока не будет предложен принципиально новый и революционный наполнитель.

Евгений ЛАПУТИН: Я не совсем согласен с доктором Виссарионовым в том, что создание новых филлеров главным образом основано на недовольстве клиницистов. Если уж рассматривать вопрос в этом аспекте, то, скорее, недовольство пациенток может быть катализатором в процессе поисков новых материалов. Мне кажется, дело в другом – низкая себестоимость и высокая рыночная цена побуждают производителей к выпуску всё новых и новых препаратов. Некоторые из них очень агрессивно рекламируются и продвигаются на рынок. Это, конечно, гипербола, но при правильном рекламном позиционировании в ряд филлеров может попасть и куриный помет. Я также не согласен и с доктором Виссарионовым, и с доктором Губановой, что наличие разрешительных документов (например, Министерства здравоохранения) может облегчить ситуацию. Например, в США с опозданием стали применяться филлеры на основе гиалуроновой кислоты, что было обусловлено позицией FDA, но никто не сомневался, что они вполне сопоставимы по качеству с препаратами на основе бычьего коллагена. Я понимаю, что это противозаконно, но отсутствие регистрации Министерства не сможет меня остановить использовать какой-либо филлер, имеющий хорошую репутацию в мире и тщательно освещенный в научной литературе (я ни в коем случае не имею в виду новые препараты неизвестных фирм). В этом случае, конечно же, необходимо поставить в известность пациентку.

Что касается имеющихся в нашем распоряжении препаратов, я не вижу большой разницы в эффекте заполнения тканевой депрессии того или иного генеза, поэтому неустанный поиск «чего-то новенького» мне кажется необоснованным. Главное требование при выборе препарата – наличие научных статей, посвященных его всестороннему изучению, и отсутствие токсичных ингредиентов.

Присутствие отчёта о безопасности, на который ссылается доктор Губанова, не кажется мне достаточным основанием для применения того или иного материала. Наши пациенты требуют от нас в первую очередь визуального эффекта, а данные морфологов, гистологов и других специалистов совершенно не проясняют картину.

Каковы положительные особенности применения филлеров, кроме ремоделирования объёма? Например, имеются ли объективные клинические улучшения, связанные с принципом изоволемической деградации, характерной для препаратов на основе гиалуроновой кислоты?

Елена ГУБАНОВА: Я могу опираться лишь на собственный клинический опыт оценки замедления старения зон депрессий лица и на положительные отзывы пациентов в течение восьми лет.

Томас СЛЕЙТЕР: Применение, особенно неоднократное, филлеров в одной и той же зоне приводит к образованию реактивного фиброза, который в ряде случаев может камуфлировать тканевую инволюцию. Я не думаю, что компоненты филлеров способны благоприятно воздействовать на перифокальные ткани. Прежде всего, филлер действует как механический наполнитель.

Евгений ЛАПУТИН: Доктор Губанова приводит довольно привлекательный аргумент, с которым хочется согласиться. Но для подтверждения его правильности необходимо иметь в распоряжении статистически достоверную группу пациентов (не менее нескольких десятков), которые согласились бы на то, чтобы, например, в одну носогубную складку им вводился наполнитель, а в другую – ничего. После этого они должны были бы согласиться на многолетнее обследование, а потом умереть, чтобы морфологи сравнительно изучили ткани с обеих сторон лица. Насколько мне известно, подобные работы не проводились.

Существуют ли какие-либо недостатки общие для всех видов филлеров, не считая высокой стоимости и быстрого срока деградации?

Владимир ВИССАРИОНОВ: У всех филлеров один недостаток – отсутствие длительных наблюдений. Однако его вряд ли удастся преодолеть, если не проводить испытаний воздействия филлеров на клеточном уровне.

Елена ГУБАНОВА: Абсолютно согласна с доктором Виссарионовым.

Томас СЛЕЙТЕР: Оценка объективных негативных особенностей филлеров возможна только при изучении биопсийного материала той зоны, куда произведена имплантация. Но я слабо представляю, каким образом я могу уговорить свою пациентку согласиться на то, чтобы я отрезал, пусть даже маленький, кусочек её щеки.

Евгений ЛАПУТИН: Думается, что общим недостатком филлеров является их непрогнозирумое поведение после введения. В идеальном случае необходима оценка реципиентной возможности обрабатываемой зоны. Совершенно очевидно, что любая тканевая депрессия имеет свой объем, точное соответствие которому и обеспечит требуемый результат. Но, во-первых, не разработана методика оценки объема реципиентной области, а во-вторых, филлер, в зависимости от местных тканевых факторов, способен либо «разбухать», либо «съёживаться», что не может не сказаться на результате.

Справедливо ли утверждение (парадоксальное по своей сути), что чем препарат дешевле, тем он лучше? Пример: биополимерный гель (полиметилметакрилат) при низкой стоимости даёт перманентный результат.

Владимир ВИССАРИОНОВ: Думаю, что нет. Истинный продукт от производителя стоит, как правило, довольно дорого из-за высокой стоимости исходного материала, самого производства на дорогостоящем оборудовании, затрат на экспертные работы и других затрат. В связи с многочисленными подделками, конечно же, это не всегда соответствует реальной действительности.

Елена ГУБАНОВА: Для некоторых препаратов, возможно, такое утверждение и справедливо, но, на мой взгляд, только при определенных условиях: для пациента в возрасте 60 лет и более, перенёсшего пластическую операцию, осведомлённого об отдаленных рисках и готового разделить ответственность вместе с врачом. Мы не можем предсказать, что будет через 5–15 и 20 лет. Некоторые страны Евросоюза отказались от применения полидиметилсилоксанов, имея печальный опыт отсроченных осложнений. Многие ведущие пластические хирурги и дерматологи сделали свой окончательный выбор в пользу более безопасных резорбируемых филлеров. Мне более импонирует утверждение: «нет ничего более постоянного, чем временное». Если процессы старения динамичны, зачем вводить что-то постоянное?

Можно обсудить и другое утверждение: «всегда ли цена соответствует качеству?»

Томас СЛЕЙТЕР: Многие очень воинственно воспринимают тезис о безопасности дешёвых синтетических филлеров. Лично мне эта воинственность кажется чрезмерной. Такие филлеры искусственного происхождения как Bioplastiqe, Biphasic, Copolymer, Teflon Paste в течение многих лет применялись в США. Конечно, если финансовые возможности пациентов позволяют, лучше отдавать предпочтение биодеградируемым препаратам. К тому же такие неприятные осложнения перманентных филлеров как фрагментация и миграция могут встречаться и при применении препаратов Perlane и Dermalife.

Евгений ЛАПУТИН: Конечно же, «Жигули» хуже, чем «Мерседес», но тоже едут. Точно так же обстоит дело и с филлерами искусственного происхождения – наполняющий эффект с их помощью вполне достижим. Известны осложнения и неприятные побочные эффекты при применении этой группы филлеров. Поэтому нельзя пренебрегать общеизвестными мерами предосторожности. Например, мой опыт говорит о полной недопустимости применения биополимерного геля во все зоны лица, за исключением губ, где, к моему удивлению, возможно получение вполне приемлемого в эстетическом отношении результата. Более того, когда я перешёл к тактике дробного введения материала (не больше одной единицы в одну губу с интервалом не менее месяца), то полностью избавил себя и пациентов от всех описанных осложнений, что объясняется, на мой взгляд, отсутствием ишемизации реципиентных областей.

Из практики известно, что существуют три зоны лица, перспективные для применения филлеров: губы, назолабильные складки и глабелла. В то же время локальные кожные депрессии могут быть и на других участках, например, выраженная слёзная борозда или инволюционное обеднение щек. Оправдано ли и обосновано ли применение филлеров для коррекции этих проблем?

Владимир ВИССАРИОНОВ: Трудно сказать, не имея личного опыта. Но, наблюдая ряд, к счастью, немногочисленных осложнений после введения полимеров в область слёзной борозды, что-то нет желания вторгаться в эту деликатную область, так как кожа тонкая, и все подкожные рубцы здесь проявляются особенно ярко.

Елена ГУБАНОВА: Если оправдан липофилинг в этих зонах, то почему же не оправдано применение филлеров? Наоборот, всё более активно применяется метод контурной пластики с целью ремоделирования лица в зонах липодистрофии. Но не во всех случаях это показано, поэтому важен отбор пациентов и выполнение чётких рекомендаций производителя по технике и зонам введения. По крайней мере, основные компании-производители резорбируемых материалов не рекомендуют вводить препарат в слезную борозду. Так как я имею незначительный собственный опыт по коррекции невыраженной слёзной борозды, однозначного ответа у меня пока нет.

Томас СЛЕЙТЕР: В своей практике я строго придерживаюсь правила применения филлеров для ремоделирования губ, для заполнения носогубных складок и вертикальных морщин в области глабеллы. Применение Restylane Fine Line для коррекции вертикальных морщин верхней губы и «гусиных лапок» разочаровало и меня, и моих пациентов, хотя в рекламных проспектах я видел фотографии с очень эффектными результатами от применения этого филлера.

Евгений ЛАПУТИН: Инволюционное обеднение средней зоны лица, конечно же, можно корригировать с помощью филлеров, но с финансовой точки зрения это является вычурностью и глупым капризом, так как стоимость материала может превысить несколько тысяч долларов. К тому же я видел картину выраженного подкожного деформирующего фиброза после применения New-Feel. Последующий лифтинг лица позволил визуализировать деформированные области: были отчётливо видны фиброзные тяжи, многие из которых располагались интрадермально, что делало невозможным их удаление. Хотя, не исключено, что такая картина была обусловлена техническими погрешностями при введении препарата. Что касается коррекции слёзной борозды, то, думается, обычные инъекционные техники непригодны. В последнее время предлагаются другие, альтернативные наполнители для коррекции этих зон, как правило, в виде отдельных графтов.

Существует ли алгоритм выбора того или иного филлера в зависимости от локализации и сути проблемы?

Владимир ВИССАРИОНОВ: Каждая фирма, выпуская препарат на рынок, даёт рекомендации по его применению и технологии проведения имплантации. Однако, как правило, врачи, приобретая опыт, сами расширяют области применения филлера. Для того чтобы разработать алгоритм, предписывающий выбор определенного филлера для конкретной области, необходимо иметь большой опыт работы с различными препаратами, причём не только положительный. Важно также умение справляться с осложнениями. Пока такого алгоритма нет, но мы ведём научные исследования в этом направлении.

Елена ГУБАНОВА: Нет, единого алгоритма не существует. Но попытки предпринимаются. Дискуссии практиков показывают, что существует различное видение одной и той же проблемы, и каждый может быть по-своему прав, опираясь на собственный большой опыт работы в ремоделировании стареющего лица.

Однако, как уже отметил доктор Виссарионов, компании-производители дают чёткие рекомендации относительно показаний, противопоказаний и последовательного введения гелей в пределах одной группы (например, возможные комбинации различной вязкости гиалуроновой кислоты или коллагенсодержащих гелей; не применять их в одной зоне с перманентными имплантатами и т.д.). И, видимо, разумно придерживаться этих указаний, во избежание нежелательных явлений.

Томас СЛЕЙТЕР: Главный алгоритм – опыт врача, его интуиция. Другой алгоритм – следует ввести какой-то наполнитель в зону депрессии. Желательно, чтобы не было гиперкоррекции, и чтобы препарат не обладал свойствами, вызывающими тканевую агрессию и токсичностью.

Евгений ЛАПУТИН: Думается, что создание линий препаратов с различными физико-биологическими параметрами имело в основе именно соответствие такому алгоритму. И действительно, применение таких препаратов как Restylane, Restylane Fine Line, Perlane, Juviderm (с различными коэффициентами вязкости) имеет явные целевые локализации. Однако практика показывает, что это не всегда подтверждается стабильными клиническими результатами. Напротив, мы часто видим, что врач отдаёт предпочтение какому-то одному препарату, используя при этом различные техники и получая вполне убедительные результаты.

Считается, что применение филлеров, особенно биодеградируемых, является неопасной процедурой, так как даже в случае гиперкоррекции со временем обязательно произойдёт нормализация ситуации. Так ли это? Существуют ли ещё осложнения, не считая аллергических реакций на препараты белкового происхождения? Существуют ли типичные осложнения, связанные с основным компонентом того или иного филлера? Если да, то какова лечебная тактика?

Владимир ВИССАРИОНОВ: Чем больше вводится препарата в ту или иную область, тем больше риск возникновения фиброза из-за ишемии окружающих тканей и нарушения в них микроциркуляции. Причем это может произойти до завершения биодеградации. В этой связи мне нравится очень давнее шуточное выражение, произнесенное Аркадием Райкиным: «Художник – это человек, который берёт нужную краску и кладёт в нужное место». Только здесь хочется невольно добавить: «в нужном количестве». Самым сложно поддающимся консервативной коррекции осложнением является фиброз, то есть подкожные рубцы. Причём в ряде случаев при морфологическом исследовании иссечённого избытка тканей остатков имплантированного материала в рубцах не определяется.

Елена ГУБАНОВА: В применении любых филлеров имеется риск, но не всегда это связано непосредственно с самим препаратом. Одна из частых технических ошибок начинающих врачей – гиперкоррекция, которая, к сожалению, не всегда со временем проходит. Так, например, введенный поверхностно в тонкую кожу вязкий гель (например Perlane) может деформировать зону поверхностных морщин. Биодеградируемый гель полностью резорбируется, но, находясь слишком долго в поверхностных слоях дермы, «опасный лишний объём» стимулирует клеточную пролиферацию, что приводит к формированию фиброзных тяжей на месте имплантата.

Томас СЛЕЙТЕР: Уже говорилось, что в обществе сформировано легкомысленное отношение к филлерам. Стало не в диковинку (о чём неоднократно сообщалось в масс-медийных средствах) проведение так называемых botox-party, на которых, во время распивания шампанского под лёгкую музыку, кроме Botox очаровательные леди колют друг другу и разнообразные филлеры. В ряде европейских стран несколько лет назад разразился грандиозный скандал, когда выяснилось, что некоторые препараты, строго разрешенные только для профессионального использования (тот же Botox, филлеры, компоненты для химических пилингов), применяются в парикмахерских и банях. Понятно, что подобные места использования филлеров вряд ли предполагают безопасность самого филинга.

Евгений ЛАПУТИН: Да, конечно, применение филлеров следует считать безопасной процедурой. Если под безопасностью понимать угрозу здоровью и жизни. Опыт показывает, что даже препараты на основе бычьего коллагена, невзирая на грозные предупреждения по поводу белковых аллергических ответов, на практике вызывают какие-либо реакции казуистически редко. Опасность в другом – в эстетическом аспекте. Причём не следует считать, что все неприятности связаны только с применением искусственных материалов. Уже считается статистически достоверно доказанным акриловый фиброз после применения Dermalife. Лично в моей практике был случай, когда Perlane, используемый для коррекции «линий марионетки», через 2 месяца после введения фрагментировался и мигрировал в область щеки, оставаясь там в виде заметного уплотнения размером 2х1 см. Применение обычной в таких случаях терапии (гиалуронидаза, кортикостероиды и прочее) к успеху не привело.

Каково локальное взаимодействие при последовательном применении филлеров различных групп для ремоделирования одной зоны? Есть ли объективные и субъективные проявления локального антагонизма в таких случаях?

Владимир ВИССАРИОНОВ: Мы можем только рассуждать по вопросу сочетанного введения различных филлеров в одну область. У нас нет подобного опыта, поскольку мы полностью придерживаемся рекомендаций производителей использовать для коррекции одной зоны один материал. Да и не хочется получать осложнения от неизвестности.

Елена ГУБАНОВА: Исследований, касающихся взаимодействия внутридермальных филлеров, не проводилось. Большинство производителей не рекомендуют применять в одной зоне резорбируемые и нерезорбируемые гели. Однако имеются сообщения об осложнениях в виде инфицирования и реакций отторжения, при последовательном введении разноименных гелей.

Томас СЛЕЙТЕР: Американские врачи долгие годы были в более удобном, чем их европейские коллеги, положении, так как в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдавалось родственным препаратам (коллаген, Zyplast, Resoplast и т.д.). Но даже в этих случаях мы неоднократно замечали разницу при введении материала в интактную ткань и в зону, подвергшуюся фиброзированию после предшествующих филингов. В этих случаях врач только с большей осторожностью может пообещать равномерное распределение материала.

Евгений ЛАПУТИН: Самая большая проблема, на мой взгляд, заключается в том, что, как правило, фактически невозможно выяснить у пациентки, какой препарат был использован во время предыдущего филинга. Но при этом трудно представить, что врач отказался бы от процедуры при невыясненном анамнезе. Практика показывает, что применение филлеров из разных групп изменяет визуальный результат отнюдь не принципиально, хотя данные исследователей свидетельствуют об обратном, что подтверждают выступления других участников дискуссии.

Является ли липофилинг наиболее естественной альтернативой филлерам промышленного производства?

Владимир ВИССАРИОНОВ: Я думаю, что нет, поскольку применение жира связано с необходимостью его заимствования из других областей, а сама по себе жировая ткань для заполнения тонких кожных углублений вряд ли годится. И всё же хорошо, что есть и то, и другое.

Елена ГУБАНОВА: Не думаю. Липофилинг может быть и более естественная, но всё же более инвазивная процедура, хотя и менее дорогостоящая. А как быть в случае, если неоткуда взять жир у пациентки? На сегодняшний день имеется только один филлер, зарегистрированный в Европе, который признается некоторыми ведущими хирургами как альтернатива липофилингу – резорбируемый гель Restylane SubQ. Препарат прошёл клинические испытания по безопасности и эффективности.

Томас СЛЕЙТЕР: Думается, что липофилинг показан более отважным и смелым пациенткам, которых на самом деле не так уж и много, поскольку, в отличие от филинга, липофилинг – это уже самая настоящая операция. При этом имеются случаи (например, липодистрофии), когда аутожировая ткань является во всех смыслах более предпочтительным материалом.

Евгений ЛАПУТИН: На мой взгляд, липофилинг – во всех отношениях лучший способ восполнения объёма и ремоделирования всех зон лица, за исключением губ, где жировая ткань, трансплантированная в нежировую среду, просто обязана лизироваться (удивительно, но на практике так оказывается далеко не всегда). При этом внедрение липофилинга продвигается достаточно медленно. И тому две причины. Первая – как правило, пациентки с проблемами, которые можно решить с помощью того или иного вида филинга, оказываются на приёме не у хирургов, а у косметологов, которые не владеют хирургическими техниками. Вторая причина заключается в том, что старые модификации липофилинга скомпрометировали сам метод, и многие врачи просто по инерции не берутся за него. Хотя мой личный опыт показывает, что с помощью липофилинга возможно получить стабильные и очень эффектные результаты, совершенно недостижимые при иных способах наполнения.

Елена ГУБАНОВА: Спасибо уважаемым коллегам за дискуссию. Я бы могла продолжить спор по некоторым вопросам с доктором Лапутиным, но вне страниц журнала. Хотя не думаю, что в подобном споре мы найдем истину. Поиск истины по заданной теме происходит уже более 20 лет. Как сказал великий Гёте: «Гораздо легче найти ошибку, нежели истину. Ошибка лежит на поверхности, и ее замечаешь сразу, а истина скрыта в глубине, и не всякий может отыскать её».

Евгений ЛАПУТИН: Суммируя свои впечатления от дискуссии, хочу заметить, что все её участники были свободны от чрезмерного оптимизма, лишний раз подтвердив актуальность темы и отсутствие простых решений. Последнее хотелось бы особенно подчеркнуть, так как недооценка этого часто приводит к заблуждениям относительно филлеров. Для понимания биологических процессов, запускаемых в результате процедуры филинга, необходимы серьезные морфологические исследования, которые отсутствуют. Может показаться, что такая ситуация устраивает врачей, вполне удовлетворенных результатами применения филлеров. Сомнительно, что пациенты, для которых «редкие неудачи» (по мнению врачей) превращаются в настоящую пытку, разделяют эту позицию. Психологически намного легче перенести неудачу после пластической операции, изначально воспринимающейся пациентами как затея рискованная, чем после простого и безобидного укола.

На мой взгляд, главный вывод этой панельной дискуссии может состоять в призыве к врачам творчески переосмыслить процедуру филинга, сознательно отказавшись от некоторых укоренившихся представлений и отнестись внимательнее к некоторым из новаций.

По материалам журнала «Эстетическая медицина»