Ботулинотерапия периоральной области (часть 2)

Продолжение. Начало Ботулинотерапия периоральной области (часть 1).

Техники выполнения инъекций ботулинического нейротоксина

Ниже приведены современные рекомендации экспертов касательно эстетической коррекции наиболее часто встречающихся показаний для ботулинотерапии периоральной области, в том числе данные «Консенсуса Международного экспертного совета» [3].

Среди них:

• радиальные морщины вокруг рта («кисетные» морщины);
• складки в уголках рта («морщины марионетки», или «складки горечи»);
• десневая улыбка;
• бугристый подбородок (эффект «апельсиновой корки»).

Радиальные морщины вокруг рта («кисетные» морщины)

Радиальные морщины вокруг губ очень старят лицо. Инъекции препаратов ботулинического токсина позволяют провести достаточно эффективную коррекцию этих морщин. Однако оптимальные результаты достигаются при комбинировании ботулотоксина с введением филлеров по границе красной каймы и в области колонн фильтрума, восстановлением объёма губ и/или коррекцией прикуса (при необходимости).

Наиболее важная роль в вопросе коррекции статических морщин, глубоких заломов кожи в данной области принадлежит методам улучшения непосредственно состояния кожи в периоральной области (биоревитализация, химические пилинги, дермабразия, лазерные шлифовки, фракционное лазерное ремоделирование).

При выполнении инъекций БТА в периоральной области следует помнить, что мышцы, расположенные вокруг губ, участвуют в реализации важных физиологических функций. Поэтому коррекцию данной зоны нужно проводить очень аккуратно.

Точки инъекций, дозы и техника введения

Для коррекции морщин вокруг губ рекомендуется введение Dysport в 4-6 точек: по две точки с каждой стороны верхней губы и по одной точке с каждой стороны нижней губы, если это необходимо.

Точки инъекций располагают на границе красной каймы губ, при этом латеральные точки отмечают на расстоянии не менее 1,5 см от уголков рта, в местах пересечения границы красной каймы губ и вертикальных линий, проведённых от внешнего крыла носа. Медиальные точки должны находиться на расстоянии 1 мм от колонн фильтрума.

Рекомендуемая общая доза при коррекции тонуса m. orbicularis oris составляет 4-12 ед. Dysport, в каждую точку вводят по 1-2 ед. Доза определяется тонусом круговой мышцы рта, выраженностью гиперкинетических морщин и степенью эластоза кожи.

Инъекции проводят поверхностно внутримышечно, иглу вводят перпендикулярно, неглубоко, с погружением только её среза (рис. 16).

Рис. 16. Схема коррекции морщин вокруг губ: рекомендуемые точки инъекций по М. де Майо и Б. Ржани (адаптировано)

Вопросы безопасности

В случае введения слишком большой дозы БТА может возникнуть функциональное ослабление губ, что приведёт к нарушению функции речи, приёма пищи и жидкости. Поскольку полное удаление морщин не является целью процедуры, БТА необходимо вводить неглубоко и в минимальной дозе. Для обеспечения безопасности инъекции следует начинать с небольших доз, постепенно увеличивая до достижения желаемого результата.

Латеральные точки располагают как можно дальше от уголков рта во избежание возможной асимметрии, опущения уголков рта и слюнотечения.

Пациентам, чья профессиональная деятельность связана с активной работой круговой мышцы рта, данная процедура не рекомендуется.

Коррекция морщин нижней губы с помощью инъекций БТА является достаточно рискованной, поэтому при отсутствии необходимости от неё следует отказаться.

«Морщины марионетки», или «складки горечи»

Опущенные углы рта делают лицо грустным или недовольным. В этом случае рекомендуется назначать комплексную терапию с использованием БТА и филлеров, которые восполняют депрессию тканей в области комиссур губ и позволяют разгладить «морщины марионетки», идущие от углов рта к подбородку.

Анатомические особенности данной зоны

Углы рта приподнимаются благодаря работе большой скуловой мышцы и мышцы, поднимающей угол рта. Тянут вниз углы рта мышца, опускающая угол рта, и волокна подкожной мышцы шеи (платизмы). Взаимодействие мышц-леваторов с мышцами-депрессорами определяет положение углов рта.

Точки инъекций, дозы и техника введения

Для того чтобы приподнять углы губ, сгладить «морщины марионетки», члены Международного экспертного совета рекомендуют проведение инъекций в мышцу, опускающую углы рта, в одну точку с каждой стороны. Мышца хорошо пальпируется, если попросить пациента поскрипеть зубами или изобразить гримасу, подразумевающую опущенные углы губ. Места инъекций БТА находятся чуть медиальнее точки пересечения края нижней челюсти с линией, продолжающей носогубную складку.

Рекомендуемая суммарная доза составляет 10-20 ед. Dysport (по 5-10 ед. в каждую точку). Пациентам с сильно развитыми мышцами, опускающими угол рта, вводят более высокую дозу препарата.

Перед проведением инъекции врач выделяет и фиксирует мышцу пальцами. Инъекцию проводят внутримышечно, иглу вводят перпендикулярно, до средней трети длины (игла 30 G длиной 13 мм) (рис. 17).

Рис. 17. Схема коррекции опущенных углов рта и «морщин марионетки»: рекомендуемые точки инъекций по М. де Майо и Б. Ржани (адаптировано)

Вопросы безопасности

Если использовать слишком большую дозу БТА и/или проводить инъекции близко к углам рта, действие токсина может распространиться на мышцы­-леваторы. В результате возможны такие неблагоприятные явления, как слюнотечение, нарушение речи или асимметрия рта. Поэтому начинать терапию необходимо с неглубокого введения небольших доз препарата, располагая точки инъекций на достаточном расстоянии от уголков рта.

Десневая улыбка [2, 12, 13, 14]

В литературе улыбка, обнажающая десну, определяется как избыточная (более чем на 2 мм) визуализация десны при улыбке. Это довольно распространённая проблема.

Некоторые эксперты считают, что десневая улыбка обусловлена совместной работой нескольких лицевых мышц: мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, мышцы, поднимающей верхнюю губу, и малой скуловой мышцы. Другие авторы считают, что в процесс формирования гингивальной улыбки вовлечены круговая мышца рта и мышца, опускающая перегородку носа. И наконец, некоторые специалисты привязывают десневую улыбку к деятельности мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, подчёркивая при этом, что данная мышца является единственной, на которую следует воздействовать.

Помимо ботулинотерапии, существуют альтернативные методы коррекции, обеспечивающие перманентный результат, но они являются более инвазивными. Так, например, миотомия мышцы, поднимающей верхнюю губу, преследует репозицию верхней губы, френэктомия — удаление уздечки верхней губы. Субпериостальное рассечение слизистой оболочки десны в области верхней челюсти в сочетании с ортогнатической хирургией и подкожное рассечение также относятся к хирургическим методам коррекции десневой улыбки.

Что касается нехирургических методов коррекции данного типа неэстетичной улыбки, введение ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, которая считается её главным виновником, доказало свою эффективность. При условии строгого соблюдения техники инъекций результаты этого простого метода превосходны, а риск осложнений невелик.

Точки инъекций, дозы и техника введения

Точка введения БТА находится на 5 мм ниже орбитального края, на внутренней кантальной линии. Глубина ввода: глубоко, до контакта с костью. Рекомендуемая доза — 5-7,5 ед. Dysport на точку введения.

Вопросы безопасности

Точки инъекций в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, не должны располагаться слишком низко. Иначе существует риск появления асимметричной улыбки в результате диффузии ботулинического токсина в круговую мышцу рта. Диффузия даёт положительный эффект, когда мышца находится в покое, но также приводит к асимметричной улыбке.

Бугристый подбородок (эффект «апельсиновой корки»)

Ямочки на подбородке образуются в результате сокращения подбородочной мышцы. Инъекции Dysport позволяют сделать подбородок более гладким. Однако оптимальные результаты достигаются при проведении комбинированной терапии, включающей инъекционную пластику.

Точки инъекций, дозы и техника введения

При коррекции бугристого подбородка введение препарата проводят в две симметричные точки, расположенные по краю нижней челюсти, ближе к центру. Врач определяет точки инъекций, попросив пациента дотянуться нижней губой до кончика носа. Суммарная доза составляет 10-20 ед. Dysport в зависимости от массы мышцы. В случае одновременной коррекции опущенных уголков губ и ямочек на подбородке инъекции проводят в те же точки (всего 4 точки), но с использованием более низкой дозы БТА. Инъекция должна быть внутримышечной, неглубокой, иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи, до средней трети длины (игла 30 G длиной 13 мм). Несмотря на то что подбородочная мышца расположена достаточно глубоко, неглубокие инъекции дают хорошие результаты (рис. 18).

Рис. 18. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа

Вопросы безопасности

Введение дозы, превышающей рекомендуемую, или проведение инъекции слишком близко к нижней губе может привести к нарушению функции мышцы, опускающей нижнюю губу, и круговой мышцы рта, что станет причиной слюнотечения, асимметрии рта, птоза нижней губы, нарушения артикуляции. Чтобы избежать нежелательных явлений, следует придерживаться рекомендуемых доз и точек введения.

Сочетание ботулинотерапии с другими методами эстетической коррекции

Коррекция периоральной области является одной из самых востребованных процедур в эстетической медицине. Традиционно это сфера деятельности трёх специалистов: дерматокосметологов, пластических хирургов и стоматологов.

Инволюционные изменения нижней трети лица напрямую коррелируют с состоянием зубочелюстной системы, и зачастую ортодонтический статус определяет лимит возможностей эстетической коррекции. В случае нарушения физиологического прикуса, целостности зубочелюстного аппарата возможности дерматокосметологии ограниченны и начинать эстетическую коррекцию целесообразно с визита к врачу-стоматологу. Качественная ортогнатическая коррекция зачастую позволяет восстановить баланс лица, функции закрытия рта в покое и костной поддержки губ, что, безусловно, ведёт и к повышению привлекательности.

В случае чрезмерного удлинения верхней губы вследствие процесса старения, формирования избытков кожи и выраженного птоза мягких тканей лица программу эстетической коррекции следует начинать с пластической хирургии. Во всех остальных случаях, а таких большинство, к эстетической коррекции нужно приступать с помощью дерматокосметолога.

Как уже отмечалось, арсенал методик эстетической коррекции периоральной области на сегодняшний день разнообразен. По нашему наблюдению, к наиболее эффективным можно отнести следующие:

• инъекционные процедуры (введение наполнителей, ботулинотерапия, биоревитализация и PRP-терапия);
• аппаратные методики (CO₂ и эрбиевые лазерные шлифовки, фракционное лазерное и RF-ремоделирование кожи, IPL-терапия, ультразвуковой SMAS-лифтинг);
• дермабразию фрезой, срединные и глубокие химические пилинги.

Зачастую ни один из указанных методов при изолированном применении не даёт желаемого терапевтического эффекта на все сто процентов. В подавляющем большинстве случаев применение ботулинического нейротоксина в монотерапии даёт результаты, которые понятны и видимы для врача, но, по мнению пациентов, являются недостаточными с точки зрения эстетической коррекции.

Данная ситуация ещё более актуальна для врача-дерматокосметолога, практикующего в Украине, так как из трёх типов старения кожи — мелкоморщинистого, усталого и деформационного — у жителей Восточной Европы преобладает последний. Этот тип старения труднее других поддаётся коррекции путём инъекционных методик, особенно если речь идёт о нижней трети лица.

Следовательно, для получения отличных результатов целесообразно сочетание ботулинотерапии с другими методами эстетической коррекции:

• при коррекции контуров лица — с филлерами, ультразвуковым SMAS-лифтингом, в некоторых случаях — с радиоволновым лифтингом;
• при коррекции состояния, текстуры кожи — с биоревитализацией и PRP-терапией, лазерными технологиями, IPL-терапией, в случае выраженных возрастных изменений — со срединными и глубокими пилингами, дермабразией фрезой.

Время и место ботулинотерапии в комплексных программах эстетической коррекции периоральной области зависит от того, с какими процедурами она сочетается, а именно:

• при работе с филлерами логичной будет предварительная стабилизация мимической активности и достижение оптимального баланса мышц депрессоров и леваторов путём заблаговременного введения БТА — за две недели;
• при корректировке периоральной области путём применения процедур, вызывающих значительный нагрев тканей и/или существенное улучшение микроциркуляции в них (лазерная коррекция кожи, IPL терапия, ультразвуковой SMAS-лифтинг, срединные и глубокие пилинги), целесообразно введение БТА на завершающем этапе программы;
• при сочетании с процедурами, воздействие которых нацелено непосредственно на кожу (биоревитализация, биполярный радиоволновой лифтинг и др.), применение БТА возможно и в ходе курса (в идеале за 1-2 недели до или после остальных процедур).

Выводы

1. Ботулинотерапия — один из наиболее популярных и эффективных методов эстетической коррекции периоральной области.
2. Залогом эффективной и безопасной работы при коррекции данной анатомической зоны лица является глубокое знание топографической анатомии, использование современных данных по техникам инъекций ботулотоксина, а также качественный клинический анализ лица. Согласно однозначному мнению экспертов с мировым именем, сегодня нашим пациентам нужен не столько идеальный ботулотоксин (так как он уже есть), сколько идеальный доктор, который точно знает о том, какой именно препарат требуется для данного конкретного пациента в этот конкретный день, для данной конкретной области, и о том, как его правильно инъецировать.
3. Каждый из нас либо уже является таковым специалистом, либо может им стать. Всё дело в нашем желании и готовности получать адекватные знания в нужном объёме. Благо достаточный объём профессиональной литературы, видеоматериалов, различного рода обучающих мероприятий на сегодняшний день доступен.

Для достижения наилучших результатов нужно:

• быть высококвалифицированным доктором;
• применять инъекции БТА в сочетании с другими методами эстетической коррекции данной области.

Литература:

1. Ботокс. Под редакцией Аластера Каррадерза и Джин Каррадерз. – Издательство ООО «Рид Элсивер».
   – Москва. – 2009. – 146 с.
2. Анатомия и эстетическая коррекция губ // Серия Master Collection. – Том 4. – 2013. – Париж. – 269 с.
3. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood units). Part II: Wrinkles on the middle and lower face, neck and chest. Asher B., Talarico S., Cassuto D., Escobar S., Hexel D., Jaen O., Monheit G. D., Rzany D., Viel M. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. – 2010; 24. – Р. 1285–1295.
4. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Heaa, neck and neuroanatomy. 15­th edition. Edited by T. Klonisch and S. Hombach-Klonisch // Winnipeg. – Elsevier Urban&Fischer. – Canada. – Р. 370.
5. Ingalina F, Trevidic P. Anatom. and botulinum toxin injections // Paris: E2e Medical publishing / Master collection 1; 2010.
6. Andre P., Azib N., Derros Ph., Braccini F., Claude O., Dreissigacker K., Garsia Ph., Ingalina F., Lemaire T., Masveyraud F., Trevidic P. // Anatom. and volumizing injections. – Paris: E2e
   Medical publishing / Master collection 2; 201q.
7. Revol M., Dinder J. Ph., Danino A., May Ph., Servant J. M. // Manuel de chirurgie plastique. Reconstructrice et esthetique. 2em. ed. – Paris: Editions Sauramps medical; 2009.
8. Bigalke H. Botulinim toxin: application, safety and limitations // Curr. Top. Microbiol. Immunol. – 2013; 364:
   307–17.
9. Klein A. W. Contraindications and complications with the use of botulinum toxin // Clin. Dermatol. – 2004, Jan-Feb; 22 (1): 66–75.
10. Rogers C. R., Mooney M. P., Smith T. D., et al. Comparative microanatom. of the orbicularis oris muscle between chimpanzees and humans: evolutionary divergence of lip function // J Anat. – 2009, Jan; 214 (1): 36–44.
11. Sucupira E., Abramovitz A. A simplified method for smile enchancement: botulinum toxin injection for gumm. smile // Plast. Reconstr. Surg. – 2012, Sep; 130 (3): 726–8.
12. Hur M. S., Hu K. S., Park J. T., Youn K. H., Kim H. J. New anatomical insight of the levetor labii superioris alaque nasi and the transverse part of the nasalis // Surg. Radiol Anat. – 2010, Оct; 32 (8): 753–6.
13. Polo M. Myotom. of the levetor labii superioris muscle and lip repositionin: a combined approach for the correction of gumm. smile // Plast Reconstr Surg. – 2011, May; 127 (5): 2 121–2.
14. Mangano A., Mangano A. Current strategies in the treatment of gumm. smile using botulinum toxin type A // Plast Reconstr Surg. – 2012,Jun; 129 (6): 1 015e.

Евгений ШАГОВ — главный врач, совладелец центра эстетической медицины Anti Age Clinic, член международных ассоциаций ESLD, AAAAM, национальный тренер по ботулинотерапии компании Ipsen Pharma (Украина)

Анна ШАНИНА — врач-дерматовенеролог, косметолог центра эстетической медицины Anti Age Clinic, национальный тренер по ботулинотерапии компании Allergan (Украина)

По материалам «KOSMETIK international journal»