Ботулинотерапия периоральной области (часть 1)

Морщины должны быть только следами былых улыбок.
Марк Твен, 1897

Ботулинотерапия — одна из наиболее часто применяемых процедур врачом-дерматокосметологом при работе с периоральной областью, что обусловлено её клинической эффективностью. Однако именно в этой области инъекции ботулинического нейротоксина дают различные осложнения, связанные с дисбалансом в работе мышц.

Введение

Более тридцати лет прошло с момента появления в арсенале клинической медицины препаратов ботулинического нейротоксина. В 1987 году Jean и Alastair Carruthers отметили, что у больных, которым вводили ботулотоксин по поводу блефароспазма, сглаживались морщины в межбровной области. В 1992 году они опубликовали первую работу о применении ботулинического нейротоксина типа А для коррекции поперечных морщин в межбровной области. Так началась эра минимально инвазивной косметической хирургии [1]. Как выразился английский профессор Д. Лоу, токсин ботулизма открыл новую эру нехирургического управления мышцами лица. Безусловно, в своей практической деятельности следует применять эффективные и максимально безопасные методы эстетической коррекции. Что касается работы с периоральной областью, то арсенал методик на сегодняшний день разнообразен. К наиболее действенным, с нашей точки зрения, можно отнести:

• инъекционные процедуры;
• аппаратные методики;
• срединные и глубокие химические пилинги;
• дермабразию фрезой.

При этом ни один из указанных методов при изолированном применении не даёт желаемого терапевтического эффекта. Нужно также помнить о той существенной роли, которую по праву занимает в коррекции данной области пластическая хирургия и стоматология.

Эстетическая коррекция периоральной области с помощью инъекций ботулотоксина не входит в число официально утверждённых показаний у лидеров данного рынка — ни для Dysport, ни для Botox. Другими словами, ботулинотерапия в данной области — это техника off label use (то есть применение оригинального препарата по показаниям, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции (например, возрастной группы) или по иным параметрам применения, не упомянутым в утверждённой инструкции). Главной, а зачастую единственной причиной наступления осложнений является недостаточная квалификация практикующего врача, в первую очередь в области знания топографической анатомии и техник проведения ботулинотерапии.

Двадцать лет эстетической ботулинотерапии — большой срок, за который подходы к тактике инъекций ботулинического нейротоксина типа А существенно модифицировались. Данные изменения коснулись не только и не столько знаний топографической анатомии (анатомия, по сути, неизменна), сколько понимания роли этих знаний практикующим врачом и, как следствие, методологии подачи материала. И второе: за последние годы произошли существенные изменения в отношении техник инъекций ботулинического нейротоксина (дозировки, степень разведения препарата, точки и глубина его введения). Всё это позволило значительно повысить не только безопасность ботулинотерапии при работе с нижней третью лица, но и её результативность в этой анатомической области.

Цель данной статьи — сделать обзор современных данных о ботулинотерапии периоральной области. В частности, были реализованы следующие задачи:

1. резюмированы современные данные топографической анатомии мышц периоральной области;
2. приведены данные о современных техниках ботулинотерапии с целью эстетической коррекции данной области, включая данные «Консенсуса Международного экспертного совета по применению ботулинического токсина типа А» [3];
3. систематизированы собственные результаты ботулинотерапии в виде монотерапии и в рамках комплексных программ эстетической коррекции нижней трети лица.

Анатомия мышц периоральной области

Углублённое знание трёхмерной анатомии периоральной области является основным условием успешной и безукоризненно точной ботулинотерапии. А также является гарантом превосходного терапевтического результата с минимальными прогнозируемыми нежелательными явлениями, которые, хотя и носят временный характер, всегда тяжело переносятся пациентами [2].

Учитывая тот факт, что мишенью при ботулинотерапии, исходя из главного механизма действия ботулотоксина — миорелаксации, являются именно мышечные волокна, точнее нейромышечный синапс, детально следует остановиться именно на анатомии мышц, относящихся к периоральной области.

На рис. 1-2 детально отображена плоскостная анатомия мышц лица [4]. Видно, что основными группами мышц, отвечающих за моторику периоральной области, являются:

 1. Леваторы:

• m. levator labii superioris et alaeque nasi;
• m. levator labii superioris;
• mm. zygomaticus major et minor;
• m. levator anguli oris;
• m. risorius.

2. Депрессоры:

• m. orbicularis oris;
• m. depressor anguli oris;
• m. depressor labii inferioris;
• m. mentalis;
• отдельные тяжи platisma.

Для успешной коррекции мимической активности периоральной области следует детально понимать трёхмерную анатомию мышц, являющихся «мишенями» при ботулинотерапии.

Рис. 1, 2. Мышцы лица и жевательные мышцы

Круговая мышца рта (m. orbicularis oris) [7, 8, 9, 10]

Согласно результатам проведённых врачами Expert2Expert топографоанатомических исследований, круговая мышца рта (m. orbicularis oris) состоит из двух отдельных частей. Её периферическая часть (pars peripheralis), покрытая кожей, функционирует как дилататор, в то время как краевая часть (pars marginalis) находится в области красной каймы, занимает переднюю часть фронтальной плоскости и выполняет функцию сфинктера. Её сокращение обеспечивает смыкание губ и выдвижение их вперёд (рис. 3-4).

Рис. 3, 4. Круговая мышца рта

Снижение тонуса кожи верхней губы в совокупности с гипертонусом круговой мышцы рта служит причиной формирования «кисетных» морщин вокруг губ. Данный феномен происходит в результате инволюционных изменений в подкожной жировой ткани и фотоповреждений кожи вследствие негативного действия внешних факторов, таких как ультрафиолетовое излучение и курение.

Тем не менее потеря мышечного тонуса, ведущая к появлению морщин на верхней губе, встречается и у молодых женщин, но причины этого ещё не достаточно изучены.

Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) [5, 11]

Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) — треугольная мышца с широким основанием, которая прикрепляется к наружному краю нижней челюсти. В верхней части её волокна вплетаются в глубокие слои дермы и переплетаются с волокнами мышц, расположенных в периоральной области, формируя мышечный узел, так называемый модиолус (modiolus). Эта мышца располагается кзади от «морщин марионетки», в образовании которых она участвует.

Мышца опускает угол рта, отчасти прикрывает как мышечное брюшко мышцы, опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), так и места прикрепления данной мышцы к кости (рис. 5, 6).

Рис. 5, 6. Мышцы лица

Таким образом она тянет губные комиссуры книзу, придавая лицу печальное выражение (рис. 7-8).

Рис. 7, 8. Мышца, опускающая углы рта

Подкожная мышца шеи (m. platisma)

Подкожная мышца, или платизма [5], берёт начало в поверхностной фасции (fascia superficialis) большой грудной (m. pectoralis major) и дельтовидной (m. deltoideus) мышц, пересекает акромиально-ключичную область, поднимается и прикрепляется к подбородку, губным комиссурам и передней трети края нижней челюсти, кзади от мышцы, опускающей угол рта, и нижнечелюстной (рис. 9-10).

Рис. 9, 10. Подкожная мышца шеи, или платизма

Платизма оттягивает вниз нижнюю челюсть и вместе с мышцей, опускающей угол рта, тянет комиссуры рта книзу-кнаружи. С целью коррекции «морщин марионетки» и губных комиссур некоторые специалисты вводят ботулинический нейротоксин в обе мышцы: и в платизму, и в мышцу, опускающую угол рта.

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris et alaeque nasi)

Волокна этой длинной узкой мышцы направлены вертикально — от места прикрепления к кости у основания лобного отростка верхней челюсти до места поверхностного прикрепления к коже верхней губы и к коже латеральной области ноздрей. Верхняя часть этой мышцы толще, а книзу, в месте её вплетения в кожу, она сужается (рис. 10).

Мышца отвечает за образование борозды в верхней трети носогубной складки и поднимает крылья носа и внутреннюю часть верхней губы (рис. 11). Инъекции ботулотоксина в эту мышцу направлены на коррекцию обнажения десны (так называемой гингивальной улыбки), уменьшение глубины верхней части носогубной складки и снижение действия мышцы на крылья носа [5].

Рис. 11. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа

Подбородочная мышца (m. mentalis)

Подбородочная мышца [6], плоская мышца треугольной формы, берёт начало на передней поверхности нижней челюсти, на уровне подбородочной ямки, по обе стороны от симфиза нижней челюсти (рис. 12-13).

Косонаправленные (вниз-внутрь) мышечные волокна левой и правой подбородочных мышц образуют центральный V-образный треугольник, внутри которого содержится жировая ткань. Подбородочная мышца прикрепляется к коже подбородка (нижняя область прикрепления подбородочной мышцы) и образует вместе с мышцей, опускающей нижнюю губу, подбородочную борозду (верхняя область прикрепления подбородочной мышцы). Гипертонус подбородочной мышцы вызывает появление бугристого подбородка (неровного рельефа кожи), атрофию кожной, мышечной и жировой тканей, углубление подбородочной борозды, поднятие и выступление вперёд нижней губы (рис. 14).

Инъекция ботулинического токсина в эту мышцу сглаживает неровный рельеф кожи, расслабляет подбородок и уменьшает выраженность подбородочной борозды [2].

Рис. 12-15. Подбородочная мышца

Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris)

Мышца, опускающая нижнюю губу, является плоской прямоугольной мышцей, которая берёт начало на передней поверхности края нижней челюсти, книзу от мышцы, опускающей угол рта, покрывает выход подбородочного нерва. Косонаправленные (вверх-внутрь) волокна мышцы покрывают выход подбородочного нерва, переплетаются с волокнами круговой мышцы рта и прикрепляются к глубоким слоям кожи нижней губы (рис. 5-6). Волокна мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта, расходятся и образуют V-образный треугольник (открытый кверху). Мышечная активность мышцы, опускающей нижнюю губу, и подбородочной мышцы приводит к образованию подбородочной борозды. Мышца, опускающая нижнюю губу, выворачивает и тянет нижнюю губу книзу и кнаружи [2].

О техниках выполнения инъекций ботулинического нейротоксина и сочетаниях ботулинотерапии с другими методами эстетической коррекции читайте в статье Ботулинотерапия периоральной области (часть 2).

Литература:

1. Ботокс. Под редакцией Аластера Каррадерза и Джин Каррадерз. – Издательство ООО «Рид Элсивер». – Москва. – 2009. – 146 с.
2. Анатомия и эстетическая коррекция губ // Серия Master Collection. – Том 4. – 2013. – Париж. – 269 с.
3. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood units). Part II: Wrinkles on the middle and lower face, neck and chest. Asher B., Talarico S., Cassuto D., Escobar S., Hexel D., Jaen O., Monheit G. D., Rzany D., Viel M. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. – 2010; 24. – Р. 1285–1295.
4. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Heaa, neck and neuroanatomy. 15­th edition. Edited by T. Klonisch and S. Hombach-Klonisch // Winnipeg. – Elsevier Urban&Fischer. – Canada. – Р. 370.
5. Ingalina F, Trevidic P. Anatom. and botulinum toxin injections // Paris: E2e Medical publishing / Master collection 1; 2010.
6. Andre P., Azib N., Derros Ph., Braccini F., Claude O., Dreissigacker K., Garsia Ph., Ingalina F., Lemaire T., Masveyraud F., Trevidic P. // Anatom. and volumizing injections. – Paris: E2e
   Medical publishing / Master collection 2; 201q.
7. Revol M., Dinder J. Ph., Danino A., May Ph., Servant J. M. // Manuel de chirurgie plastique. Reconstructrice et esthetique. 2em. ed. – Paris: Editions Sauramps medical; 2009.
8. Bigalke H. Botulinim toxin: application, safety and limitations // Curr. Top. Microbiol. Immunol. – 2013; 364:
   307–17.
9. Klein A. W. Contraindications and complications with the use of botulinum toxin // Clin. Dermatol. – 2004, Jan-Feb; 22 (1): 66–75.
10. Rogers C. R., Mooney M. P., Smith T. D., et al. Comparative microanatom. of the orbicularis oris muscle between chimpanzees and humans: evolutionary divergence of lip function // J Anat. – 2009, Jan; 214 (1): 36–44.
11. Sucupira E., Abramovitz A. A simplified method for smile enchancement: botulinum toxin injection for gumm. smile // Plast. Reconstr. Surg. – 2012, Sep; 130 (3): 726–8.
12. Hur M. S., Hu K. S., Park J. T., Youn K. H., Kim H. J. New anatomical insight of the levetor labii superioris alaque nasi and the transverse part of the nasalis // Surg. Radiol Anat. – 2010, Оct; 32 (8): 753–6.
13. Polo M. Myotom. of the levetor labii superioris muscle and lip repositionin: a combined approach for the correction of gumm. smile // Plast Reconstr Surg. – 2011, May; 127 (5): 2 121–2.
14. Mangano A., Mangano A. Current strategies in the treatment of gumm. smile using botulinum toxin type A // Plast Reconstr Surg. – 2012,Jun; 129 (6): 1 015e.

Евгений ШАГОВ — главный врач, совладелец центра эстетической медицины Anti Age Clinic, член международных ассоциаций ESLD, AAAAM, национальный тренер по ботулинотерапии компании Ipsen Pharma (Украина)

Анна ШАНИНА — врач-дерматовенеролог, косметолог центра эстетической медицины Anti Age Clinic, национальный тренер по ботулинотерапии компании Allergan (Украина)

По материалам «KOSMETIK international journal»