Гормонозаместительная терапия: дружба косметолога и гинеколога

На Западе уже давно не секрет – косметолог должен работать и мыслить в паре с эндокринологом. И успех косметологических манипуляций напрямую зависит от диагноза эндокринолога и вовремя назначенного комбинированного лечения.

Повторим особенности возрастных и гормональных изменений, происходящих в организме женщины, на которые стоит обращать внимание как косметологу, так и пациенту.

Пубертатный период

Основные гормоны: соматотропный, лютеинизирующий, фолликулостимулирующий.

В возрасте между 10 и 14 годами гипофиз начинает вырабатывать лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормоны (ФГ), которые вместе ответственны за производство половых гормонов яичниками — эстрогена, прогестерона, тестостерона, которые запускают механизм изменений в организме. ЛГ, ФГ, эстроген и прогестерон играют жизненно важную роль в регуляции менструального цикла женщины. Тестостерон способствует развитию мышц и росту костей.

Кроме того, гипофиз отвечает за производство соматотропного гормона, или гормона роста, под действием которого лицо начинает терять младенческую «пухлость», увеличивается нижняя челюсть, хрящевая и костная ткани носа, надбровные дуги. Этот гормон также стимулирует скачок роста и изменяет распределение жира в теле девушки, который концентрируется вокруг бёдер, ягодиц и живота.

Изменения в пубертатном возрасте у девочек:

• формирование груди;
• расширение бёдер;
• рост лобковых и подмышечных волос;
• производство яйцеклеток;
• начало менструации.

Изменения в этом возрасте также затрагивают и кожу. С этого времени у женщин может возникнуть акне, повыситься салоотделение. Это связано с тем, что рецепторы гормонов находятся в сальных железах. В период полового созревания увеличение андрогенных гормонов вызывает рост сальных желез, что приводит к повышенному выделению кожного сала, которое является источником питания для бактерий, живущих на коже, таких как Propionibacterium acnes. Распространение этих бактерий приводит к увеличению воспалительных элементов – пустул (акне). Эстроген, однако, демонстрирует противовоспалительные свойства за счёт снижения хемотаксиса нейтрофилов, противодействуя тем самым бактериям, вызывающим акне. В противоположность этому андрогены продлевают воспаление, и, следовательно, такая «цепная реакция» приводит к ухудшению клинической картины акне.

Поэтому в данный период назначение оральных контрацептивов (ОК), которые уменьшают количество циркулирующего андрогена, может объяснять, почему так много молодых женщин с акне получают видимые улучшения болезни. ОК также стимулируют производство глобулина, тем самым уменьшая свободный и биологически активный тестостерон, и подавляют в яичниках производство тестостерона.

Репродуктивный период

Основные гормоны: половые гормоны (эстрогены и прогестины, наиболее активны 17β-эстрадиол и прогестерон), гонадотропин.

Половые гормоны ответственны за некоторые из драматических изменений, которые происходят в организме женщины в этот период. Они контролируют половое созревание, овуляцию, беременность, роды и лактацию.

Эти гормоны участвуют на всех этапах менструального цикла: гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон, который ответственен за созревание яйцеклетки в фолликуле яичников; яичники производят эстроген, который вызывает отторжение эндометрия матки после менструации; гипофиз в свою очередь производит ЛГ, который вызывает овуляцию и стимулирует выход пустого фолликула, чтобы произвести прогестерон; прогестерон вызывает выравнивание эндометрия матки для подготовки её к принятию оплодотворенной яйцеклетки; если же оплодотворения не происходит, производство эстрогена и прогестерона останавливается, эндометрий матки разрушается и происходит менструация.

Таблица 1. Типы эстрогена, происхождение и стадии превалирования

Приблизительное содержание женских гормонов в норме:

• Эстрадиол: 25-75 пг/мл, 32 пг/мл – при менопаузе, 200-300 пг/мл – во время менструации.
• Прогестерон: 1,5 нг/мл до овуляции,15 нг/мл – после овуляции, около 300 нг/мл – во время беременности.
• Лютеинизирующий гормон: 20 IU/L – на третий день менструального цикла.
• Фолликулостимулирующий гормон: менее 9 mIU/ml на 2–3 день менструации, выше 40 mIU/ml – в период перед менопаузой.

Беременность

Если вышедшая из яичников яйцеклетка получает оплодотворение, гормональный фон женщины резко меняется. Обычного снижения уровней эстрогена и прогестерона в конце менструального цикла не происходит, месячные не наступают.

Новый гормон – хорионический гонадотропин, который вырабатывает развивающаяся плацента, выступает на первый план, стимулируя яичники производить более высокие уровни эстрогена и прогестерона, которые нужны для поддержания беременности. Именно на измерении уровня этого гормона построены тесты на беременность.

К четвёртому месяцу беременности плацента является основным производителем эстрогена и прогестерона, которые на данном этапе вызывают утолщение стенок матки, увеличивают объём циркулирующей крови и расслабляют мускулатуру, чтобы предоставить место развивающемуся плоду. Прогестерон и гормон релаксин способствуют расслаблению связок и мышц – всё это направлено на облегчение прохождения плода сквозь родовые пути. С приближением родов новые гормоны – вазопрессин и окситоцин – начинают производиться для обеспечения сокращения матки и производства молока.

После рождения ребенка уровни гормонов вновь меняются, приводя к изменениям в организме. Матка возвращается в свое нормальное состояние, улучшается мышечный тонус тазовой области и уровень кровоснабжения возвращается к нормальному.

Таблица 2. Менопауза, андропауза, адренопауза. Снижение уровня гормонов

 Пременопауза и менопауза

Когда яичники перестают вырабатывать яйцеклетки (обычно это случается ближе к 50 годам), происходит скачок в производстве женских половых гормонов. Это ведёт к изменениям в состоянии женщины (ночная потливость, приливы, перепады настроения) и корректировке линии силуэта (формы становятся более округлыми, происходит перераспределение жировой клетчатки).

В этот период женщина, как правило, начинает замечать первые признаки возраста – морщины, птоз, снижение эластичности кожи и её способности к удержанию влаги. Это связано со снижением гормональной активности, уменьшением общего уровня эстрогенов. Вновь может обостриться акне – это связано с тем, что тестостерон стимулирует сальные железы производить кожное сало. Клинически доказанные изменения, связанные со старением кожи, включают в себя истончение кожи и атрофию, потерю эластичности, сухость, плохое заживление. Исследования показали, что до 30% коллагена (как типа I, который придаёт упругость, так и типа III, который способствует эластичности кожи) теряется в первые 5 лет после менопаузы, общий уровень коллагена снижается в среднем на 2% в постменопаузе в течение 15 лет.

В то время как содержание коллагена быстро уменьшается с увеличением постменопаузы, некоторые исследования показывают, что женщины, которые начинают приём гормонозаместительной терапии (ГЗТ) с эстрогеном, повышают таким образом содержание коллагена в коже на 6,5%. Таким образом, гормонозаместительная терапия может использоваться как профилактическое средство для женщин с низким уровнем коллагена.

Кроме того, имеются данные о положительном изменении содержания коллагена в коже у женщин в постменопаузе, получающих эстрадиол местно в виде патчей на живот и бедренную кость. Была отмечена сильная корреляция, свидетельствующая о том, что изменения в ответ на эстроген-терапию зависят от исходного уровня коллагена, и дальнейшего увеличения производства коллагена не происходит, когда его «оптимальный» уровень в коже достигнут. Это исследование особенно примечательно, поскольку показывает, что существует некое терапевтическое окно, в котором приём эстроген-ГЗТ может оказать максимальный эффект в стимулировании нового коллагена.

Эстроген-ГЗТ может также помочь женщинам, страдающим сухостью кожи, за счёт уменьшения потери трансэпидермальной воды. В исследовании, проведённом Pirard-Franchimont и соавт., говорилось, что водоудерживающая способность рогового слоя у женщин, получавших гормонозаместительную терапию была сравнительно выше.

Использование местных гормональнозаместительных препаратов эстрогена показало увеличение толщины эпидермиса в постменопаузе.

Подкожный жир также имеет важное значение, когда речь идёт о необходимости сохранения молодости, и распределение жира – это ещё одна область, где половые гормоны играют жизненно важную роль.

В постменопаузе снижение эстрогена и андрогенов приводит к накоплению центрального жира. В исследовании, проведённом Dieudonne и соавт., было обнаружено в два раза большее скопление адипоцитов в области живота, чем в подкожной клетчатке.

Широко известно, что менопауза приводит к изменению гормонального статуса, метаболизма и липидного профиля. В исследовании Mesalić и соавт. анализировалось влияние менопаузы на концентрацию липидов, липопротеинов и влияние эстрадиола, прогестерона, ФСГ, ЛГ на липидный профиль. Учёные установили, что в климактерическом периоде женщины имели более высокие, но недостоверные (р> 0,05) концентрации общего холестерина, ЛПОНП, ЛПНП и триглицеридов, чем женщины с регулярными менструациями. Концентрация HDL была значительно ниже у женщин в период менопаузы, чем у женщин с регулярной менструацией (р <0,05). Кроме того, концентрация аполипопротеина B была значительно выше у женщин в менопаузе (р <0,05), но концентрации аполипопротеина и липопротеина были ниже (р> 0,05). Концентрация эстрогена имела значительную отрицательную корреляцию с ЛПОНП и триглицеридами (р <0,05) и значимую положительную корреляцию с ЛПВП (р <0,05) у женщин в менопаузе. Концентрация прогестерона не показала никакой корреляции с концентрацией липидов и липопротеинов в менопаузе. Учёные заключили, что менопауза приводит к изменению липидного профиля за счёт снижения HDL и повышения уровня аполипопротеина В, тем самым увеличивая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эти изменения в свою очередь были вызваны снижением концентрации эстрогена в период менопаузы.

Гормонозаместительная терапия. Плюсы и минусы

О некоторых положительных эффектах применения гормонозаместительной терапии мы уже сказали выше. Подведём итоги.

Гормональная заместительная терапия (ГЗТ) в период после 50 лет может существенно облегчить состояние женщины. Однако вокруг ГЗТ не прекращаются споры. Ситуация обострилась в 2002 году, когда Women’s Health Initiative, Национальный институт здоровья и Национальный институт сердца, лёгких и крови приостановили фазу испытаний гормонозаместительной терапии из-за более высоких рисков, нежели ожидались, развития рака груди, сердечных приступов, инсультов и риска тромбоза нижних конечностей среди испытуемых женщин.

Следует отметить, что на Западе принято классифицировать собственно ГЗТ (эстроген + прогестин) и так называемую ЭЗТ – эстрогензаместительную терапию. Гормонозаместительная терапия рекомендована женщинам, которые прошли через естественную менопаузу, в то время как ЭРТ может быть назначена пациенткам, у которых было инициировано наступление менопаузы хирургическим путем.

Несмотря на то что положительное влияние гормонозаместительной терапии на плотность костной ткани и облегчение симптомов менопаузы известно давно, эффект её на кожу и ранозаживление только начинает изучаться. Уже известно, что женщина в постменопаузе от эстрогензаместительной терапии получает положительный эффект на кожу, но назначение должно проводиться под строгим контролем врачей, и пациентка должна проходить постоянный мониторинг здоровья во избежание нежелательных рисков.

Основные факторы риска:

• Рак груди и сердечно-сосудистые заболевания.
• Повышенный риск развития тромбов и сердечно-сосудистых проблем, связанных с определёнными типами гормонозаместительной терапии. Некоторых проблем можно избежать, применяя ГЗТ кожно (патчи), а не в виде таблеток.

Преимущества гормонозаместительной терапии:

• Облегчение симптомов (вазомоторная нестабильность, сексуальная дисфункция, перепады настроения, атрофия кожи) и сниженный риск переломов.
• Гормонозаместительную терапию следует назначать на непродолжительное время и в случаях особо тяжёлых симптомов. Особо ГЗТ может рассматриваться для женщин в предменопаузный период (раннее наступление менопаузы или через 5 лет после наступления).
• Кремы с эстрогенами для женщин, которые имеют риск развития эстрогензависимого рака груди, должны быть исключены.
• Легче усваиваются топические и оральные эстрогены (патчи или гель).

Литература:

1. Angold A., Costello E. J., Erkanli A., Worthman C. M. Pubertal changes in hormone levels and depression in girls. Psychol Med. 1999 Sep; 29(5):1043–53.
2. Angold A., Costello E. J., Erkanli A., Worthman C. M. Pubertal changes in hormone levels and depression in girls. Psychol Med. 1999 Sep; 29(5):1043–53.
3. Ashcroft G. S., Greenwell-Wild T., Horan M. A. et al. Topical estrogen accelerates cutaneous wound healing in aged humans associated with an altered inflammatory response. Am J Pathol. 1999;155: 1137–1146.
4. Dieudonne M. N., Pecquery R., Boumediene A. et al. Androgen receptors in human preadipocytes and adipocytes: regional specificities and regulation by sex steroids. Am J Physiol. 1998;274: C1645–C1652.
5. Dieudonne M. N., Leneveu M. C., Giudicelli Y. et al. Evidence for functional estrogen receptors alpha and beta in human adipose cells: regional specificities and regulation by estrogens. Am J Physiol Cell Physiol. 2004;286: C655–C661.
6. Kanda N., Watanabe S. Regulatory roles of sex hormones in cutaneous biology and immunology. J Dermatol Sci. 2005; 38: 1–7.
7. Mesalić L., Tupković E., Kendić S., Balić D. Correlation between hormonal and lipid status in women in menopause. Bosn J Basic Med Sci. 2008 May;8(2): 188–92.
8. Pelletier G., Ren L. Localization of sex steroid receptors in human skin. Histol Histopathol. 2004;19: 629–636.
9. Pirard-Franchimont C., Letawe C., Gofin V. et al. Skin water-holding capacity and transdermal estrogen therapy for menopause: a pilot study. Maturitas. 1995; 22: 151–154.
10. Swerdloff R. S., Odell W. D. (1975). Hormonal mechanisms in the onset of puberty. Postgraduate Medical Journal, 51(594), 200–208.
11. Thornton M. J., Taylor A. H., Mulligan K. et al. Oestrogen receptor beta is the predominant oestrogen receptor in human scalp skin. Exp Dermatol. 2003; 12: 181–190.

Екатерина ГЛАГОЛЕВА — врач-косметолог, член Общества Эстетической Медицины, международный спикер, автор многочисленных статей по дерматокосметологии, владелица бюро красоты Come Mode

По материалам Портал 1nep.ru