Wielowymiarowa ocena i chirurgiczne podejście do odmładzania szyi

Starzenie szyi nadal stanowi wyzwanie pomimo licznych procedur i technik opisanych na przestrzeni lat.^1–8 Wynik, który początkowo wygląda dobrze w okresie wczesnopooperacyjnym, może po kilku tygodniach lub miesiącach doprowadzić do frustracji z powodu podskórnych zgrubień, zwiotczenia skóry, nieregularności konturu wynikających z uprzedniego opadania gruczołów ślinowych, hipertrofii mięśnia dwubrzuścowego lub obecności tłuszczu podplatysmalnego, który nie został usunięty podczas początkowego zabiegu. Pomimo nacisku wielu chirurgów na pasma platysmy, nawrót tego problemu jest ograniczony do pacjentów z cienką szyją.

Nie wszystkie szyje są takie same. Problemy estetyczne okolicy szyi są wpływane przez następujące czynniki:

• Wiek
• Wrodzona elastyczność skóry
• Nagromadzenie tłuszczu podskórnego i podplatysmalnego
• Objętość i jakość wsparcia szkieletowego żuchwy od brody do kąta gonialnego
• Naturalna wysokość kręgosłupa szyjnego
• Obecność zmian artretycznych na kręgosłupie szyjnym, które modyfikują jego wysokość i krzywiznę
• Wskaźnik masy ciała (BMI)

Starzenie się szyi jest w dużej mierze wpływane przez nabyte lub wrodzone warunki anatomiczne, estetyczne i metaboliczne. Starzeąca się szyja u osoby z niskim BMI, długą, smukłą szyją o normalnej krzywiźnie i doskonałym wsparciu żuchwy będzie zupełnie inna niż u pacjenta z wysokim BMI, krótką szyją i słabym wsparciem szkieletowym. Między tymi dwoma skrajnościami istnieje szeroka gama warunków wymagających indywidualnego podejścia w celu odpowiedniego leczenia pacjenta.

W pierwszej sytuacji (niski BMI, długa, smukła szyja, normalna krzywizna, wsparcie żuchwy), proste techniki, takie jak lifting szyjno-twarzowy od podejścia bocznego, sprawdzą się dobrze. W drugiej sytuacji (wysoki BMI, krótka szyja, słabe wsparcie szkieletowe), ten prosty zabieg, proponowany przez wielu chirurgów, da w najlepszym wypadku przeciętny wynik, a w najgorszym uwidoczni podstawowe problemy anatomiczne z towarzyszącymi deformacjami estetycznymi.

Prosta analiza wyjaśni, dlaczego nie można porównywać technik, stosując je w różnych sytuacjach anatomicznych i klinicznych. Każdą technikę należy porównywać w podobnych sytuacjach klinicznych.

Otyłość

Otyłość to narastający problem w Stanach Zjednoczonych i większości krajów uprzemysłowionych, gdzie 60 milionów dorosłych osób jest otyłych. Również wzrasta wskaźnik otyłości wśród dzieci i nastolatków. Od 1980 roku wskaźniki nadwagi podwoiły się wśród dzieci, a potroiły wśród nastolatków (Centers for Disease Control and Prevention, Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2006). To ta populacja będzie pacjentami chirurgów plastycznych w średnim i starszym wieku, nie wspominając o obecnej populacji w średnim i starszym wieku. Otyłość wpływa nie tylko na tułów, ale także na twarz i szyję. Pacjenci ci rozwijają nagromadzenie tłuszczu podskórnego nie tylko na przedniej szyi, ale także na tylnej. Również rozwijają nagromadzenie tłuszczu głębiej pod mięśniem platysma w większym stopniu niż osoby o średniej wadze. Pacjenci z nadwagą i otyłością mają także więcej zwiotczeń. Otyłość jest istotnym czynnikiem do rozważenia podczas planowania przedoperacyjnego.

Wypukły Mięsień Dwubrzuścowy

Wypukłość przedniego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego to kolejny problem, który nie jest rutynowo rozwiązywany podczas cervicoplastyki. Ta wypukłość może być spowodowana hipertrofią lub złym położeniem mięśnia. Nie wiem, dlaczego występuje hipertrofia. Złe położenie przedniego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego jest związane z nisko położoną kością gnykowej. Jest to widoczne u pacjentów z tępymi, twardymi szyjami oraz u pacjentów z mikrogenią.

Opadanie Gruczołów Ślinowych

Opadanie gruczołów ślinowych to kolejny złożony problem, który dotyka wielu pacjentów i utrudnia uzyskanie ładnego konturu szyi podczas cervicoplastyki. Opadanie gruczołów ślinowych może wystąpić u pacjentów z cienkimi lub ciężkimi szyjami. Preoperacyjnie łatwiej zauważyć ten problem u pacjentów z cienkimi szyjami. Pacjenci z ciężkimi szyjami mogą maskować drobne lub znaczne stopnie opadania gruczołów ślinowych. To może być pułapka dla niedoświadczonego chirurga, ponieważ jeśli pominiesz zdiagnozowanie tego stanu, po operacji będziesz miał niezadowolonego pacjenta, który stwierdzi, że nie usunąłeś „guzka” tkanki tłuszczowej, która oczywiście nią nie jest. Wyjaśnienia pooperacyjne dla złego pacjenta nie idą dobrze, a skorygowanie tego problemu jest bardziej skomplikowane na tym etapie.

Zwyrodnienie Kręgosłupa Szyjnego

Problemem, który nie jest rozpoznawany w etiologii problemów estetycznych szyi w trakcie starzenia się, jest stopniowe skracanie kręgosłupa szyjnego z powodu zmian artretycznych oraz naturalnego kurczenia się lub przepukliny dysków międzykręgowych. Te zmiany są typowe dla całego odcinka kręgosłupa i kręgosłup szyjny nie jest oszczędzony przed tymi procesami degeneracyjnymi. To skróci cały cylinder szyjny, co z kolei wypchnie głębokie struktury szyi i dna jamy ustnej do obszarów najmniejszego oporu, którymi są trójkąty podżuchwowe i podbródkowe. W konsekwencji gruczoły ślinowe, mięśnie dwubrzuścowe/mylohyoid oraz tłuszcz podplatysmalny „przepuklinują” się do przodu i w dół. Bardziej powierzchowne warstwy szyi, skóra i mięsień platysma również stają się bardziej zwiotczałe w wymiarze pionowym i poziomym.

Wsparcie Szkieletowe Żuchwy

Rozmiar wsparcia szkieletowego Żuchwy również wpływa na proces starzenia się dolnej części twarzy i szyi. Słabe wsparcie w okolicy brody, trzonu Żuchwy i jej kąta pozwala na przesunięcie struktur dolnej części twarzy do szyi, co powoduje rozmycie rynny podżuchwowej i bardziej tępy kąt szyjno-bródkowy. To również uwidacznia wypukłość struktur podbródkowych/podżuchwowych.

Planowanie przedoperacyjne

Dokładna i kompleksowa analiza jest ważna dla dobrego planowania zabiegu chirurgicznego. Pacjent powinien zostać poinformowany o wszystkich zagadnieniach omówionych w przeglądzie: ilości powierzchownego i głębokiego tłuszczu szyjnego, jakości wsparcia szkieletowego wokół brody i żuchwy, jak gruby lub cienki jest cały cylinder szyjny, jakie struktury się uwypuklają, czy występuje opadanie gruczołów ślinowych, ile jest nadmiaru skóry, obecność lub brak pasm platysmy itp. Na podstawie tych ustaleń zostanie przygotowana propozycja chirurgiczna.

Należy określić potrzebę wzmocnienia wsparcia szkieletowego i omówić, jak będzie leczone głębokie struktury szyi oraz jak zostanie wykonany zabieg. Czy zostanie użyte jedynie podejście boczne, czy także podejście przednie? Jak zostaną potraktowane platysma i skóra? Są to ważne kwestie, ponieważ najlepsza cervicoplastyka nie da dobrego rezultatu bez dobrego wsparcia szkieletowego. Jeśli pacjent ma ciężkie, głębokie struktury, standardowa cervicoplastyka nadal będzie miała wynik w postaci ciężkiej szyi po operacji. Ponieważ zarządzanie opadaniem gruczołów ślinowych jest najbardziej skomplikowanym i czasochłonnym zadaniem, pacjenci muszą dobrze zrozumieć wady i zalety tego podejścia. Czasami pacjenci podejmują decyzje chirurgiczne na podstawie czynników ekonomicznych. Muszą oni zrozumieć, że po operacji pozostaną pewne resztki, a czasami bardziej widoczne problemy, takie jak wypukłość gruczołu ślinowego, której nie zauważyli przed operacją (Rys. 1 i 2).

Rys. 1. Ten pacjent zaplanowany na dwupłaszczyznową odmłodzenie twarzy prezentuje pełność głębokiej szyi związaną z opadaniem i powiększeniem gruczołu ślinowego. Zdecydowała się nie poddać operacji gruczołów ślinowych.

Rys. 2. Po operacji, mimo poprawy uzyskanej na wszystkich innych poziomach, prezentuje nasilone wypukłości gruczołu ślinowego.

Kiedy do standardowego liftingu szyjno-twarzowego dodasz bardziej skomplikowane procedury, wydłuży to czas operacji i zwiększy koszty. Dotyczy to szczególnie dodania augmentacji brody i kąta gonialnego oraz głębokiej cervicoplastyki. W wielu przypadkach elementy planowanych zabiegów mogą być wykonywane etapami, aby uzyskać najlepsze wyniki i uniknąć przedłużonego czasu znieczulenia.

Standardowa przedoperacyjna ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, unikanie leków rozrzedzających krew, kontrola nadciśnienia itp. dotyczą wszystkich pacjentów. Ustala się opiekę pooperacyjną pod nadzorem pracownika służby zdrowia, zazwyczaj certyfikowanej pielęgniarki z doświadczeniem w opiece pooperacyjnej chirurgii plastycznej, szczególnie jeśli wykonywana jest głęboka cervicoplastyka, ze względu na potencjalne ryzyko pooperacyjnego krwawienia.

Czas powrotu do pracy i rekonwalescencji zależy od zakresu operacji. Może się wahać od 1 do 4 tygodni.

Technika chirurgiczna

Podejście boczne i przednie

Większość moich pacjentów jest operowana poprzez nacięcia boczne i przednie, niezależnie od wieku i zakresu pracy. Większość pacjentów wymaga pracy w przedniej części szyi: platysma, tłuszcz podbródkowy itp. Mam lepszą kontrolę nad tymi strukturami przez nacięcie podbródkowe. Nacięcie podbródkowe wykonuje się zazwyczaj 1,0–1,5 cm za fałdem podbródkowym. To nacięcie pozwala mi również przeprowadzić podskórne/poddermalne preparowanie od tego nacięcia do dolnej przedniej części brody i oddzielić przyczepy skóry do fałdu podbródkowego i więzadeł przyjowowych. To preparowanie bywa krwawe i mogę lepiej kontrolować to krwawienie poddermalne z tego podejścia. Preparowanie to pozwala na lepsze rozprostowanie skóry okolicy podbródkowej. Nacięcie podbródkowe pozwala także przesunąć platysmę środkowo i przesunąć skórę w przeciwnym kierunku. Logistycznie nie można tego zrobić, stosując wyłącznie podejście boczne.

Rys. 3. Nacięcie podbródkowe do podejścia przedniego wykonuje się 1,0–1,5 cm za fałdem podbródkowym.

Rys. 4. Szerokie podskórne preparowanie wykonuje się poprzez podejście podbródkowe. Należy zachować co najmniej 0,5 cm grubości tłuszczu podskórnego pod skórą.

Rys. 5. Pokazano interlokalną zawieszkę szwu szyjnego Giampapa (GSS).

Podejście boczne

Oczywiście, są wyjątki, w których nie ma potrzeby wykonywania tych manewrów i można obsłużyć wszystko z podejścia bocznego.

Podejście boczne jest wskazane wyłącznie u pacjentów z następującymi cechami:

• Gładki obszar fałdu podbródkowego
• Brak wypukłości podbródkowej
• Brak pasm platysmy
• Brak widocznych dołków przyjowowych

Rys. 6. Zawieszka szwu w formie pętelki Ramirez. Jest to odmiana GSS. Podwójny rząd szwów jest wpleciony w platysmę. Ten manewr wzmacnia mięsień nad gruczołem ślinowym dla lepszego wsparcia, jednocześnie rozwiązując problem nadmiaru platysmy.

Z drugiej strony, nacięcie podbródkowe stosuję wyłącznie u młodych lub w średnim wieku pacjentów, którzy nie mają zbyt dużego nadmiaru skóry, a większość problemów znajduje się w obszarze podbródkowym (Rys. 3 i 4). Reszta szyi może być remodelowana za pomocą liposukcji i zawieszki szwów zastosowanej przez retroaurikularne/zauszne mini-nacięcie, jak opisano przez Giampapa i DiBernardo (Rys. 5).⁹ Jeśli występuje nadmiar skóry, można go rozprostować wstecznie poprzez podskórne preparowanie na wylot za pomocą mini-nacięć w retroaurikularnej/potylicznej skórze głowy i zastosowanie modyfikacji zawieszki szwu Ramirez do techniki Giampapa (Rys. 6). To wymaga użycia endoskopu do precyzyjnego preparowania i kontroli krwawienia.¹⁰ Mentoplastyka i/lub implanty brody również wymuszają potrzebę nacięcia przedniego.

Tłuszcz szyi i wypukłość szyi

Redukcja tłuszczu szyi jest wykonywana poprzez bezpośrednie przycinanie nożycami za pomocą podejścia podbródkowego. Liposukcję wykonuję wyłącznie, gdy stosuje się całkowicie zamknięte podejście lub jako sposób na zmniejszenie nadmiaru tłuszczu podskórnego, a drobne modelowanie wykonuję nożycami. Decyzja o wycięciu tłuszczu między brzuścami mięśnia dwubrzuścowego/podplatysmalnego podejmowana jest zazwyczaj środoperacyjnie.

Rys. 7. Podczas podejścia do głębokiej przestrzeni szyi platysma jest otwierana pionowo od poziomu pogonium do chrzcąstki pierścieniowatej.

Rys. 8. To przygotowanie anatomiczne pokazuje głęboką przestrzeń tłuszczową szyi. Typowo ma ona trapezoidalny kształt i rozciąga się bocznie poza poziom gruczołów ślinowych. Czerwone kropki wskazują poziom podziału mięśnia platysma. Niebieski znacznik na preparacie: kostne przyczepy mięśnia platysma. Biała przerywana linia wskazuje granice głębokiego tłuszczu szyi. ABD, przedni brzusiec mięśnia dwubrzuścowego; DC Fat, głęboki tłuszcz szyi; PM, mięsień platysma podniesiony powyżej i ponad żuchwę.

Rys. 9. Po wycięciu tłuszczu między brzuścami mięśnia dwubrzuścowego i reszty głębokiego tłuszczu szyi, przedni brzusiec mięśnia dwubrzuścowego (ABD) można zszyć w formie gorsetu na środku. A: przed gorsetem mięśnia dwubrzuścowego. B: po gorsetu mięśnia dwubrzuścowego.

Można przewidzieć wysokie prawdopodobieństwo wykonania tego zabiegu w przypadku ciężkiej, krótkiej szyi. Po usunięciu powierzchownego tłuszczu przeprowadza się ocenę konturu szyi. Jeśli występuje wypukłość, podejmuje się decyzję o otwarciu platysmy w linii pośrodkowej i stopniowym podejściu do głębokich struktur podplatysmalnych, zaczynając od głębokiego tłuszczu (Rys. 7). Tłuszcz ten nie ogranicza się tylko do obszaru między brzuścami mięśnia dwubrzuścowego. Ma kształt trapezu i rozciąga się bocznie do obszaru pod gruczołami ślinowymi (Rys. 8).¹¹ Jeśli usunie się tylko centralną część, powstanie zapadnięty obszar podbródkowy.

Następnie ocenia się kontur mięśnia dwubrzuścowego w stosunku do mięśnia żuchwowo-gnykowego. Jeśli mięsień dwubrzuścowy jest wypukły, pierwszym krokiem jest próba przesunięcia tego mięśnia w kierunku linii pośrodkowej. Jeśli to wypełni przerwę i poprawi kontur, wykonuje się gorset przedniego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego (ABD) z użyciem odwróconych szwów 3-0 nylonem (Rys. 9). Jeśli to nie poprawia sytuacji, wykonuje się tangencjalne golenie powierzchownej części ABD. Jeśli przed operacją wykryto powiększone opadające gruczoły ślinowe lub podczas operacji gruczoły są wypukłe, usuwa się powierzchowny płat gruczołu po obu stronach (Rys. 10).

Rys. 10. Ten rysunek przedstawia częściowe usunięcie gruczołów ślinowych za pomocą centralnego podejścia podplatysmalnego.

Cervicoplastyka

Aby wykonać głęboką cervicoplastykę, potrzebne są długie, smukłe narzędzia. Zazwyczaj używam 2 podświetlanych rozwieraczy i zazwyczaj kontroluję krwawienie za pomocą małych klipsów hemostatycznych.

• Mięsień platysma jest zamykany po przesunięciu go do linii pośrodkowej.
• Jeśli platysma jest cienka, nie usuwam nadmiaru. Zakładam zakładki lub składam krawędzie, stosując szwy przerywane od bródki do kości gnykowej.
• W przypadkach pasm platysmy zazwyczaj wykonuję 2 Z-plastie na przednich 4 cm mięśnia. Nadmiar mięśnia obsługuję za pomocą zawieszki szwów w formie pętelki Ramirez i/lub wycinam mięsień w najniższej części preparowanego obszaru.
• Pozostawiam 2 mm dreny typu „motylek” podłączone do probówek vacutainer, po jednym z każdej strony płaszczyzny podplatysmalnej i po jednym z każdej strony płaszczyzny powierzchownej. Nie używam kleju fibrynowego. Wyjmuję dreny drugiego lub trzeciego dnia i zazwyczaj usuwam je piątego lub szóstego dnia, nieco dłużej niż standardowo. Pozwala mi to odessać wszystkie potencjalne seromy, które mogą się utworzyć.

Postępując zgodnie z tymi krokami, można uzyskać wiarygodne i konsekwentne doskonałe wyniki (Rys. 11–14).

Rys. 11. Widok przedoperacyjny 55-letniej kobiety. Ma tępy kąt szyjno-bródkowy z nadmiarem skóry i pasmami mięśnia platysma.

Rys. 12. Widok pooperacyjny po całkowitym dwupłaszczyznowym odmłodzeniu twarzy wspomaganym endoskopowo (BEAM).

Zauważ gładką, czystą i dobrze zdefiniowaną szyję oraz kąt szyjno-bródkowy. Pacjentka przeszła dwukierunkowe podejście do odmłodzenia szyi. Gorset platysmy został uzupełniony zawieszką szwu Ramirez.

Rys. 13. Przed i po u pacjenta z trójwarstwowym odmłodzeniem twarzy wspomaganym endoskopowo (TEAM). Zawierało to głęboką cervicoplastykę podplatysmalną z częściowym usunięciem gruczołów ślinowych po lewej stronie.

Rys. 14. Przed i po u pacjenta z odmłodzeniem twarzy metodą TEAM. Leczenie tępej szyi wymagało głębokiej cervicoplastyki podplatysmalnej z usunięciem tłuszczu szyi DC i implantem podbródkowym Ramirez (RZ) medpor.

Powikłania i skutki uboczne

Powikłania i skutki uboczne po cervicoplastyce mogą sięgać od drobnych niedogodności do poważnych problemów.

• Uszkodzenie jednej lub większej liczby gałęzi nerwu marginalnego żuchwy (MMN) może być poważne dla pacjenta. Na szczęście rzadko jest to trwałe. Rekonwalescencję nerwu można przyspieszyć za pomocą elektrycznej stymulacji mięśniowo-nerwowej. Unikanie agresywnej liposukcji lub stosowania monopolarnej kauteryzacji w pobliżu przebiegu MMN zminimalizuje to ryzyko.
• Ostry krwiak w zamkniętej przestrzeni może być zagrożeniem życia. Należy kontrolować nadciśnienie i pacjenci powinni być dokładnie monitorowani, szczególnie w pierwszych 24 godzinach. Podczas operacji hemostaza powinna być precyzyjna za pomocą bipolarnej lub koaksjalnej koagulacji ssącej. Duże lub średnie naczynie należy podwiązać szwami lub klipsami.
• Podskórne/podśluzówkowe stwardnienia spowodowane seromami lub krwiakami mogą zostać rozwiązane poprzez seryjne iniekcje rozcieńczonego triamcynolonu. Zapobieganie serom obejmuje zapobieganie krwiakom oraz stosowanie małych drenów w zamkniętym systemie przez kilka dni.
• Nieregularności konturu spowodowane pozostałościami tłuszczu mogą zostać skorygowane liposukcją z użyciem małych kaniul. Można temu zapobiec poprzez staranne modelowanie za pomocą ostrych nożyc.
• Martwica skóry wynikająca z palenia papierosów lub nadmiernego napięcia wymaga wtórnej korekcji po zagojeniu się obszaru i zwiotczeniu skóry przez kilka miesięcy. Zapobieganie obejmuje unikanie palenia papierosów w okresie okołooperacyjnym i kontrolę napięcia skóry podczas zamykania.
• Pozostała wypukłość spowodowana hipertrofią przedniego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego lub opadaniem gruczołów ślinowych wymaga wtórnej głębokiej cervicoplastyki. Unikanie tych problemów wymaga dobrej oceny przedoperacyjnej i planowania chirurgicznego.
• Małe obszary pozostałych pasm platysmy mogą być poprawione za pomocą iniekcji botoksu. Duże obszary będą wymagały wtórnej platysmaplastyki. Aby uniknąć pozostałych pasm platysmy, należy stosować odpowiednią technikę: Z-plastię mięśni, przecięcie mięśni itp.

Generalnie, korekty najlepiej wykonywać po maksymalnym oczekiwaniu. Minimum to 6 miesięcy, najlepiej 12 miesięcy. Jednak problemy psychologiczne mogą wymagać wcześniejszej korekty.

Podsumowanie

Korekcja deformacji estetycznych i anatomicznych szyi spowodowanych starzeniem się jest złożonym zadaniem, a planowanie i podejście zależy od wyników uzyskanych podczas początkowego badania. Techniki chirurgiczne muszą być dostosowane do napotkanych problemów.¹² Bardziej niż w przypadku innych obszarów ciała wymagana jest dogłębna znajomość anatomii. Operacja może być bardzo prosta lub wysoce techniczna. Chirurdzy powinni mieć w swoim arsenale wszystkie dostępne techniki chirurgiczne, aby zapewnić najlepszy wynik estetyczny. Głęboka cervicoplastyka nie jest tym samym, co powierzchowna cervicoplastyka; to zupełnie inny wymiar chirurgiczny. Głęboka cervicoplastyka nie jest dla okazjonalnego chirurga zajmującego się odmładzaniem twarzy. Wymaga doświadczenia w diagnozowaniu problemów szyi, wykonywaniu odpowiednich manewrów chirurgicznych oraz skutecznego radzenia sobie z ostrymi i późnymi powikłaniami.

Literatura:

1. Owsley JQ Jr. SMAS-platysma facelift. A bidirectional cervicofacial rhytidectomy. Clin Plast Surg 1983; 10(3): 429–40.
2. Labbe D, Franco RG, Nicolas J. Platysma suspension and platysmaplasty during neck lift: anatomical study an analysis of 30 cases. Plast Reconstr Surg 2006; 117(6): 2001–7.
3. Millard DR Jr, Garst WP, Beck RL, et al. Submental and submandibular lipectomy in conjunction with face lift, in the male or female. Plast Reconstr Surg 1972; 49(4): 385–91.
4. Fuente del Campo A. Midline platysma muscular overlap for neck restoration. Plast Reconstr Surg 1998; 102(5): 1710–4.
5. Ramirez OM. Cervicoplasty: non-excisional anterior approach. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1576–85.
6. Ramirez OM, Robertson KM. Comprehensive approach to rejuvenation of the neck. Facial Plast Surg 2001; 17(2): 129–40.
7. Giampapa VC, Bitzos I, Ramirez OM, et al. Suture suspension platysmaplasty for neck rejuvenation revisited: technical fine points for improving outcomes. Aesthetic Plast Surg 2005; 29(5): 341–50.
8. Giampapa VC, Bitzos I, Ramirez OM, et al. Longterm results of suture suspension platysmaplasty for neck rejuvenation: a 13-year follow-up evaluation. Aesthetic Plast Surg 2005; 29(5): 332–40.
9. Giampapa VC, DiBernardo BE. Neck recontouring with suture suspension and liposuction: an alternative for the early rhytidectomy candidate. Aesthetic Plast Surg 1995; 19(3): 217–23.
10. Ramirez OM. Cervicoplasty without skin excision. In: Shiffman MA, Mirrafati SJ, Lam SM, et al, editors. Simplified facial rejuvenation. Berlin: Springer Verlag; p. 613–20 Chapter 80.
11. Ramirez OM. Advanced considerations determining procedure selection in cervicoplasty. Part one: anatomy and aesthetics. Clin Plast Surg 2008; 35(4): 679–90.
12. Ramirez OM. Advanced considerations determining procedure selection in cervicoplasty. Part two: surgery. Clin Plast Surg 2008; 35(4): 691–709.

Oscar M. RAMIREZ, MD, chirurg plastyczny, Członek Amerykańskiej Akademii Chirurgii Plastycznej, zaliczany do TOP-3 chirurgów plastycznych świata (USA)

Materiały pochodzą z Elsevier