Методы применения ботулотоксина в эстетической медицине (часть 2) • EstPortal

Методы применения ботулотоксина в эстетической медицине (часть 2)

О коррекции мимических морщин и возрастных изменений верхней трети лица (лоб, межбровье, брови, глаза, нос) при применении ботулинического токсина типа А в начале статьи Методы применения ботулотоксина в эстетической медицине (часть 1).

Десневая улыбка

Этот косметический дефект характеризуется чрезмерным обнажением линии дёсен во время улыбки. Десневая улыбка чаще всего встречается у людей с малым расстоянием между основанием носа и дугой Купидона, а также у обладателей выдающегося носа и слаборазвитого подбородка. Часто у этих же людей можно наблюдать выраженные носогубные складки. Эффект десневой улыбки – результат работы мышц, поднимающих верхнюю губу и комплекса верхней губы и мышц крыла носа.

Кроме того, у пациентов с десневой улыбкой часто имеет место выворот верхней губы, что делает их неподходящими кандидатами для увеличения губ при помощи филлеров. Идеальным вариантом для них является сочетание инъекции филлеров и ботулинотерапии. Чтобы соответствовать идеальным пропорциям лица, верхняя губа должна прикрывать верхнюю треть центральных резцов. Именно на достижение такого эффекта и направлена ботулинотерапия десневой улыбки.

Инъекции производятся симметрично с обеих сторон носа при максимально напряжённой улыбке пациента. Препарат ботулинического токсина типа А вводится внутримышечно выше надкостницы. Первая точка введения ботулинического токсина типа А – тело мышцы, поднимающей верхнюю губу, и крыло носа на границе соединения носа и щек. Вторая точка – примерно на 2 см ближе к костному краю глазницы, в мышцу, поднимающую верхнюю губу (Рис. 11).

Ботулинический токсин типа А нельзя вводить слишком близко к скуловой возвышенности, чтобы не допустить проникновения токсина в большую скуловую мышцу. Начальная рекомендованная доза на каждую сторону лица составляет 2 ЕД Botox® или 5 ЕД Dysport®. Через 15 дней проводят оценку результата и, в случае необходимости, делают дополнительные инъекции.

Рис. 11. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции десневой улыбки

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются асимметрия и опущение верхней губы. Асимметрия устраняется при помощи 25 % начальной дозы ботулинического токсина типа А с оценкой результата через неделю. Опущение середины верхней губы может быть результатом слишком сильного действия токсина и чрезмерной активности большой скуловой мышцы.

Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога, д. м. н., профессора, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «ГГМУ Минздрава России» Юцковской Я.А: «Цель коррекции гингивальной улыбки состоит в снижении сокращения гиперактивных мышц, отвечающих за обнажение десны, и, соответственно, уменьшении «широты» улыбки. Ослабление мышц ведёт к гармонизации и эстетической привлекательности улыбки. Схема и техника инъекций зависит от наличия глубоких носогубных складок. Для оценки состояния пациентку нужно попросить улыбнуться как можно шире. Обнажение десны без образования глубоких носогубных складок: довольно глубокая инъекция в центр максимальной активности в каудальную зону m. levator labii superioris. Если же обнажение десны сопряжено с углублением носогубной складки, инъекцию производят в области лабиальной части m. levator labii superioris alaque nasi в выпуклость на верхнем участке носогубной складки. В этом месте мышца расположена буквально на поверхности; глубина инъекции не должна превышать 3 мм. Доза препарата: по 2 ЕД препарата Диспорт.»

Кончик носа

Кончик носа — важная составляющая его эстетической привлекательности. С возрастом кончик носа опускается, что подчёркивает выпуклость его спинки. Опущение кончика носа у молодых пациентов связано с повышенной активностью мышцы, опускающей перегородку носа в процессе улыбки, которая также часто сопровождается укорачиванием верхней губы. То же явление наблюдается у обладателей выдающегося носа и слаборазвитого подбородка.

Перед принятием решения о введении ботулинического токсина типа А производится оценка длины верхней губы и носогубного угла пациента. Существует 2 способа введения инъекций в опускающую перегородку носа мышцу: чрескожный и внутриротовой. Последний способ является довольно сложным для исполнения, поэтому рассмотрим только способ введения ботулинического токсина типа А через кожу.

Ввиду особой чувствительности носа к наружным анестетикам для снижения болевых ощущений рекомендуется использовать ледяные компрессы. Точки введения ботулинического токсина типа А расположены с обеих сторон от носовой перегородки в основании медиальной ножки (Рис. 12).

Препарат ботулинического токсина типа А вводится поверхностно в дозировке 1-2 ЕД Botox® или 4-6 ЕД Dysport® на каждую точку. Дозировка может варьироваться в зависимости от желаемой степени и продолжительности коррекции, пропорций лица, наблюдаемой мышечной активности и работы прилегающих мышц.

Рис. 12. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции опустившегося кончика носа

Осложнения. В целом осложнения при коррекции опущенного кончика носа препаратами ботулинического токсина типа А встречаются крайне редко. Среди побочных эффектов пациенты чаще остальных называют болевые ощущения. Слишком сильное действие токсинов на опускающую перегородку носа мышцу может приводить к птозу верхней губы.

Морщины в периоральной области

С возрастом губы претерпевают ряд изменений, среди которых сокращение латеральной части, увеличение кожной части верхней губы, истончение красной каймы и появление множества вертикальных морщин вокруг рта. Эти морщины, которые также называют морщинами курильщика, могут быть результатом воздействия солнечных лучей, курения, наследственных факторов и гиперактивности круговой мышцы рта, например, у музыкантов. Для устранения морщин на верхней губе существует несколько способов, в том числе инъекции филлеров и различные омолаживающие процедуры. Ботулинотерапия же применяется для коррекции возрастных изменений периоральной области, особенно при наличии глубоких статических морщин.

Обработка круговой мышцы рта препаратами ботулинического токсина типа А производится с особой осторожностью, дабы добиться эффекта сокращения морщин и не повлиять на нормальное функционирование ротовой области. Кроме того, недопустимо введение ботулинического токсина типа А рядом с уголками губ. В противном случае расслабление мышц, поднимающих уголки губ, под действием токсина приведёт к птозу губ и слюнотечению. Введение ботулинического токсина типа А над серединой верхней губы приведёт к сглаживанию дуги купидона, что является нежелательным, с эстетической точки зрения, эффектом.

В целом производится 1-2 инъекции в каждую четверть периоральной области. Во избежание нарушений функций ротовой области рекомендуется вводить препараты ботулинического токсина типа А очень маленькими дозами. При введении токсина в 5 мм от границы красной части губ достигается вторичный эстетический эффект незначительного выворота губы (Рис. 13).

Рис. 13. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции морщин в периоральной области

Осложнения. Передозировка препаратов ботулинического токсина типа А приведёт к таким дисфункциям губ, как невозможность сложить их в трубочку, трудности с произношением взрывных согласных и затруднения в принятии еды и питья. По этой причине ботулинотерапию периоральной области рекомендуется начинать с минимальных доз и повторять их по необходимости.

Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А: «При выполнении инъекций ботулинического токсина типа А в периоральной области следует помнить, что мышцы, расположенные вокруг губ, участвуют в реализации важных физиологических функций. Поэтому коррекцию данной зоны надо проводить очень аккуратно. В круговой мышце рта различают краевую часть (pars marginalis) и губную часть (pars labialis). Инъекции ботулинического токсина типа А в губную часть позволяют несколько вывернуть губы, что создаёт эффект увеличения их площади и объёма. Инъекции в краевую часть круговой мышцы рта выполняют при наличии кисетных морщин. Разделив кожную порцию губы пополам и отступив от колонн фильтрума и от углов рта не менее 5 мм, проводят подкожные инъекции обычно в 2 точки с каждой стороны в дозе 2-5 ЕД Диспорта.»

Вертикальные морщины от уголков губ к подбородку

Глубокие морщины от уголков губ к подбородку могут придавать лицу недовольное, угрюмое, а порой даже пренебрежительное выражение. Причина формирования таких морщин лежит в совокупности сразу нескольких факторов: сокращении уровня коллагена, атрофии жировой ткани, наличии излишней или отвисшей кожи. Все эти факторы поддаются коррекции при помощи пластической хирургии и инъекций филлеров. В некоторых случаях глубина морщин от уголков губ к подбородку может увеличиваться в связи с повышенной активностью опускающих углы рта мышц, которые, будучи прикреплёнными к коже, могут оттягивать уголки рта вниз. Тогда с помощью расслабления этих мышц препаратами ботулинического токсина типа А можно добиться того, что большая скуловая и поднимающие уголки рта мышцы вернут углы рта в их нормальное положение. У некоторых пациентов увеличению глубины морщин от уголков губ к подбородку способствует деятельность переплетённой с опускающими углы рта мышцами платизмы. Тогда действие препаратов ботулинического токсина типа А должно быть направлено на обе группы мышц. Иногда наилучшего результата можно добиться, сочетая препараты ботулинического токсина типа А и дермальные наполнители, причём, первые усиливают и продлевают эффект последних.

Чтобы определить положение и нащупать опускающие углы рта мышцы и платизму, пациента просят сострить гримасу и обнажить ряд нижних зубов. Обычно введение ботулинического токсина типа А производится внутримышечно в 2 точки с каждой стороны. Первая из них — опускающая угол рта мышца, а вторая – тяжи платизмы, прикреплённые к латеральной части круговой мышцы рта. Введение ботулинического токсина типа А рядом с уголками губ или серединой нижней губы не рекомендуется во избежание расслабления круговой мышцы рта и мышц, опускающих нижнюю губу.

Первую точку легко обнаружить при помощи пальпации, обычно она расположена на продолжении носогубных складок на воображаемой вертикальной линии, расположенной на расстоянии 1 см от уголков губ. Вторая точка расположена чуть ближе к внешней границе нижней челюсти (Рис. 14).

Рис. 14. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции вертикальных морщин от уголков губ к подбородку

Некоторые авторы предлагают вводить по одной инъекции ботулинического токсина типа А с каждой стороны на расстоянии не более 1 см над нижним краем нижней челюсти на воображаемых параллельных линиях, проведённых через уголки губ. Рекомендуемая начальная доза составляет 2-5 ЕД Botox® или 10 ЕД Dysport® на каждую точку введения и подлежит корректировке в зависимости от мышечной массы пациента.

Осложнения. Слишком большая доза препарата ботулинического токсина типа А или его введение рядом с уголками рта могут стать причинами асимметрии или нарушений работы ротовой области, например, слюнотечения или трудностей с произношением некоторых звуков.

Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А: «Мышца, опускающая угол рта, — самая поверхностная мышца в нижней трети лица, поэтому введение ботулинического токсина типа А, по нашему опыту, рациональнее проводить подкожно: игла вводится в кожу под острым углом почти параллельно поверхности. Таким образом мы контролируем глубину введения и исключаем диффузию токсина в подлежащие мышцы – квадратную и опускающую нижнюю губу. По нашему опыту, введения 6-8 ЕД Диспорта достаточно для достижения выраженного эффекта.»

Ямочка на подбородке

Ямочка на подбородке формируется в результате сокращения подбородочной мышцы. Препарат ботулинического токсина типа А вводят в одну или две симметричные точки, расположенные примерно в 1 см от разделяющей лицо пополам линии непосредственно над выступом подбородка. Не допускается введение ботулинического токсина типа А ближе, чем в 1 см от нижней губы. Поскольку подбородочная мышца расположена глубже остальных, рекомендуется внутримышечное введение до надкостницы, ниже ямочки. Это позволит избежать распространения токсина в круговую мышцу рта. Некоторые авторы утверждают, что, несмотря на глубокое расположение подбородочной мышцы, неплохих результатов можно добиться и при помощи поверхностных инъекций (Рис. 15). Рекомендуемая общая доза составляет 2,5-8 ЕД Botox® или 2,5-20 ЕД Dysport®.

Рис. 15. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции ямочки на подбородке

Осложнения. При соблюдении ограничений на введение ботулинического токсина типа А рядом с нижней губой эта процедура не влечёт за собой никаких осложнений, кроме синяков и гематом.

Тяжи платизмы

Возрастные изменения кожи связаны с чрезмерной вялостью кожи, потерей её эластичности, образованием второго подбородка, липодистрофией, опущением поднижнечелюстных желёз и резорбцией костной ткани. Подкожная мышца шеи может становиться гиперактивной, терять тонус или расслаиваться – всё это приводит к формированию эффекта так называемой «индюшачьей шеи». Расположенные горизонтально и вертикально пучки платизмы становятся заметными при усиленном сокращении.

Ботулинотерапия области шеи направлена на сокращение внешних проявлений сокращения платизмы. Кроме того, расслабление тяжей платизмы оказывает положительный косметический эффект на линию овала и морщины от уголков губ к подбородку. Лучшими кандидатами для ботулинотерапии области шеи являются пациенты, демонстрирующим активное сокращение платизмы во время разговора.

Введение препаратов ботулинического токсина типа А производится находящемуся в сидячем положении пациенту при максимальном напряжении платизмы по направлению тяжей. В зависимости от длины тяжа ботулинического токсина типа А вводится в 4-8 точек, расположенных на расстоянии 1,5 см друг от друга, с захватом тяжей неведущей рукой (Рис. 16).

Рис. 16. Точки введения ботулинического токсина типа А для коррекции возрастных изменений шеи

Умеренная начальная рекомендованная доза составляет 2 ЕД Botox® или 5 ЕД Dysport® на каждую точку. Следует избегать слишком глубокого введения и передозировки.

Осложнения. Часто после инъекций препаратов ботулинического токсина типа А в область шеи остаются синяки. Рекомендуется избегать введения ботулинического токсина типа А в область зева ввиду угрозы попадания под действие токсина низлежащих мышц, что может приводить к затруднённому глотанию, ослаблению шеи и дисфонии. Ботулинотерапия также не подходит для коррекции горизонтальных морщин на шее. Кроме того, из-за большого числа точек введения препаратов ботулинического токсина типа А процедура антивозрастной коррекции шеи является достаточно дорогой.

Комментарий врача-косметолога, дерматовенеролога Юцковской Я.А: «К настоящему времени накоплен некоторый опыт применения и есть опубликованные данные по ботулинотерапии горизонтальных морщин шеи. Коррекция данной области, безусловно, требует комбинации ботулинотерапии и инъекционной пластики с использованием наиболее пластичных и легко моделирующихся филлеров. Инъекции ботулинического токсина типа А в качестве монотерапии не всегда оказываются эффективными. Общая доза Диспорта при коррекции морщин шеи составляет 50-60 ЕД. Ботулотоксин вводят по ходу морщины в точки, расположенные на 5 мм выше её, с интервалами приблизительно 1 см. Как правило, препарат в стандартном разведении дополнительно разбавляют физиологическим раствором в 2 раза.»

Сочетанные методики

Препараты ботулинического токсина типа А применяются как отдельно, так и совместно с иными средствами, в ходе одной или нескольких последовательных процедур, направленных на терапию разных слоёв кожи и её несовершенств. За последние несколько лет принципы омоложения лица претерпели значительные изменения и перешли от двухмерного подхода коррекции гиподинамических морщин к трёхмерному подходу, включающему также аспект утрачиваемого с возрастом объёма тканей. Это привело к некоторым переменам в клиническом применении препаратов ботулинического токсина типа А. Теперь врачи стараются скорректировать не одну, а сразу несколько областей в целях достижения максимально естественного результата. Кроме того, всё чаще препараты ботулинического токсина типа А используются совместно с другими средствами, в том числе дермальными наполнителями. Комбинированное применение ботулинического токсина типа А и филлеров соответствует концепции трёхмерного подхода к омоложению и даёт более привлекательные, с точки зрения эстетики, и продолжительные результаты. Будучи введённым совместно с филлером, ботулинического токсина типа А замедляет обменные процессы в окружающих тканях и тем самым продлевает период действия наполнителя.

Ботулинический токсин типа А также усиливает эффект лазерного омоложения, поскольку выработка коллагена в обездвиженных тканях происходит быстрее. Например, отличного эстетического результата можно добиться при помощи лазерного омоложения губ с предварительным (за 1-2 недели) введением препарата ботулинического токсина типа А. Регулярные (с интервалом 4-6 недель) инъекции ботулинического токсина типа А после омолаживающих процедур продлевают их эффект.

Кроме того, препараты ботулинического токсина типа А успешно применяются совместно с химическими пилингами, в особенности у пациентов с признаками фотостарения.

Также инъекции ботулинического токсина типа А можно совмещать с различными пластическими операциями, например, лифтингом бровей, блефаропластикой нижних и верхних век и ритидэктомией.

Иммуногенность

Иммунологические осложнения при ботулинотерапии сводятся к острым аллергическим реакциям на сывороточный альбумин человека. Такое явление возможно при введении слишком высоких доз токсина, что приводит к образованию антител IgH, число которых растёт прямопропорционально объёму введённого препарата ботулинического токсина типа А. Результатом такой реакции организма становится инактивация токсина. Однако в эстетической медицине препараты ботулинического токсина типа А, как правило, используются в очень маленьких дозах, поэтому вопрос иммуногенности не является поводом для беспокойства.

Заключение

Инъекции ботулинического токсина типа А – самая востребованная процедура омоложения лица, на 100 % эффективная и безопасная при соблюдении дозировки. При этом важно помнить, что препараты ботулинического токсина типа А не являются взаимозаменяемыми. Со смещением концепции омоложения в сторону трёхмерного подхода, учитывающего значение утраты объёма тканей, препараты ботулинического токсина типа А всё чаще используют в сочетании с филлерами гиалуроновой кислоты и иными процедурами, что позволяет достичь наиболее гармоничного и продолжительного эстетического результата.


Елена УШАКОВА

По материалам Портал 1nep.ru

Download WordPress Themes
Download Premium WordPress Themes Free
Download Best WordPress Themes Free Download
Download WordPress Themes
download udemy paid course for free