Актуальные вопросы антиинфекционного обеспечения

Посещение предприятий индустрии красоты может быть для клиента не только приятным опытом, но и стать опасным мероприятием, чреватым травмами и инфекционными заболеваниями, в том числе заражением ВИЧ. В очередной раз убедиться в этом позволили данные, опубликованные Открытым институтом здоровья, кафедрой дезинфектологии Московской медицинской академии им. Сеченова И. М. и НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора по итогам комплексного исследования в области инфекционной безопасности персонала и клиентов в косметических салонах и других учреждениях индустрии красоты.

Уровень безопасности на карте мира

Исследование проводилось в 24 предприятиях индустрии красоты Москвы, Твери и Тулы. Персоналу и посетителям этих объектов было предложено ответить на ряд вопросов с помощью анкеты. В результате исследования все респонденты согласились с тем, что проблема инфекционной безопасности в индустрии красоты остаётся актуальной.

Существует немало случаев, когда посетители предъявляли претензии по фактам заражений гепатитами в салонах красоты. Однако владельцы красивого бизнеса всё равно не спешат тратиться на приобретение одноразового инструментария и средств для обеззараживания.

Респонденты отмечали, что при большом наплыве клиентов мастера нестрого выполняют требования по дезинфекции инструментария. Чаще всего правила дезинфекции не соблюдаются при оказании услуг на дому клиентов или в офисах.

В престижных заведениях уделяется больше внимания индивидуальным средствам защиты персонала, использованию пылесосов ногтевой пыли и другим мерам гигиены и инфекционной безопасности, по сравнению с салонами эконом-класса, где даже тату-услуги и пирсинг выполняются мастерами без перчаток.

Отдельно исследователи обратили внимание, что иглы для татуажа и другой инструментарий утилизируются без соблюдения мер безопасности и чреваты травмами персонала инфицированным инструментом.

Исследователи считают, что грамотность персонала сегодня недостаточна, причём инфекционную опасность персонал оценивает по отношению к себе, а не по отношению к клиентам. 52,6 % респондентов из персонала салонов получали травмы режущими инструментами в течение года, а 37 % — в течение прошедшего месяца — не менее пяти раз. Чаще всего травмы были получены иглами от татуажа. Правильные ответы по работе с ВИЧ-инфицированными клиентами дали только 8 % опрошенных респондентов. Почти 24 % мастеров считают, что существует вакцина против СПИДа.

Такова ситуация в Российской Федерации. А что в других странах?

• В США ежегодно регистрируется более 5 тысяч случаев травм и профессиональных заболеваний персонала в салонах красоты, а сама индустрия входит в число 20 профессий с максимальным количеством травм.
• В Финляндии работники салонов красоты в 3,5 раза чаще прекращают работу по специальности в связи с профессиональными травмами, по сравнению с сотрудниками других сфер деятельности.
• В Польше 53 % работников салонов красоты за 2 последних месяца получали травмы от режущих инструментов. Работники сферы ухода за ногтями подвержены особым рискам в связи с вероятностью заболевания астмой.
• Заболевание хроническими дерматитами кистей рук зафиксировано у сотрудников салонов красоты в Великобритании.
• С 1997 по 2002 годы, по данным крупнейшего в Европе исследования, проведённого в Италии, в косметологических салонах более 2 тысяч человек были заражены гепатитом В и 500 человек — гепатитом С.
• Положительные тесты на гепатит В были зафиксированы у 48 % работников тату-салонов в Австралии.

Исследование, проведённое в 2006 году в Кемерово, выявило, что около 40 % населения города посещают салоны красоты, при этом частота травм с нарушением кожного покрова составила 605 на 1 тысячу человек, получивших услуги, а частота развития гнойных инфекционных заболеваний после получения услуг составила 19,3 на 1 тысячу человек. При посещении маникюрных салонов травмы получал каждый второй посетитель.

Есть ли у нас основания надеяться на то, что ситуация в Украине лучше? Очевидно, что нет! В стране продолжается рост заболеваемости СПИДом и гепатитами с парентеральным механизмом передачи (гепатиты В и С). В борьбу с этими недугами вовлечены государственные структуры всех уровней.

Грибковые заболевания кожи и ногтей также имеют большую распространённость и могут легко передаваться в салонах красоты и косметологических салонах при несоблюдении антиинфекционных технологий, санитарно-противоэпидемических норм и правил, характеризуются длительностью течения, сложностью лечения, часто хронизируются, осложняются сопутствующими инфекциями. И это далеко не полный перечень возможных инфекционных осложнений.

Мишень для дезинфекции

Кожа человека постоянно и обильно заселена микроорганизмами. По расчётам П. Ремленже, общее число микробов на коже одного человека колеблется от 100 млн до 1 млрд клеток. Примерно 10-20 % указанных бактерий находятся в протоках сальных и потовых желёз, в устьях волосяных фолликулов. Ежедневно со здоровой кожи отшелушивается 10 млн кожных чешуек (в процессе мытья человек теряет от 0,2 до 1,1 г кожных чешуек), 10 % которых содержат жизнеспособные бактерии.

Американский хирург П. Б. Прайс предложил разделить микробы на те, которые способны жить и размножаться на (в) коже (резидентная флора), и те, которые только контаминируют (загрязняют) её (транзиторная флора).

Резидентная микрофлора представлена преимущественно эпидермальным стафилококком, а также дифтероидами. Из палочковых бактерий наиболее часто встречаются ацинетобактерии и клебсиеллы. Золотистый стафилококк, обладающий большим набором факторов болезнетворности, обнаруживается с частотой до 20 %.

Характерной особенностью резидентных микроорганизмов является то, что их практически невозможно полностью удалить или уничтожить путём обычного мытья с мылом, хотя численность их при этом, естественно, уменьшается. Самое большое количество резидентных микроорганизмов обнаруживается вокруг ногтей и под ногтями.

Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (временная, преходящая) микрофлора, приобретаемая людьми в процессе жизнедеятельности — например, после контакта с инфицированными клиентами (пациентами) или контаминированными (загрязнёнными микроорганизмами) объектами окружающей среды. Транзиторная микрофлора представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении гноеродными бактериями (кишечная палочка, клебсиеллы, синегнойная палочка, золотистый стафилококк и другие), грибами рода Candida и Trichophyton, вирусами (ротавирус, энтеровирусы, вирусы гриппа), возбудителями кишечных инфекций (сальмонеллы, шигеллы).

«Сопротивление материала»

Все микроорганизмы обладают различной устойчивостью к воздействию дезинфекционных средств. Если расположить микроорганизмы в последовательности от наиболее чувствительных к наиболее устойчивым, то в укрупнённом виде они расположатся в следующем порядке:

• вегетативные формы бактерий (например, кишечная палочка и золотистый стафилококк) и крупные оболочечные липофильные вирусы (например, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Бара, вирус кори, вирус краснухи, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гепатитов В и С, хантавирусы и ВИЧ);
• мелкие безоболочечные гидрофильные вирусы (например, Коксаки вирусы, полиовирусы, риновирусы, ротавирусы, Норуолк вирусы, вирус гепатита А);
• микобактерии туберкулёза;
• споры грибов и бактерий.

Следует отметить, что и дезинфекционные средства обладают различной активностью против микроорганизмов, что определяется, прежде всего, их химическим составом.

Украинские реалии: обзор документов

В связи с этими обстоятельствами будет естественно, если у сотрудников предприятий индустрии красоты возникнет несколько вопросов. Например, в каком режиме, против каких микроорганизмов необходимо проводить дезинфекцию инвентаря и инструментов многоразового использования, поверхностей помещений, оборудования? Или как обеззараживать перед утилизацией использованные изделия одноразового применения, которые применялись для проведения манипуляций и процедур, связанных с повреждением кожи или слизистых оболочек?

К сожалению, действующие в Украине «Государственные санитарные правила и нормы для парикмахерских разных типов» (ГСПИН 2.2.2.022-99) ответы на эти вопросы не дают. Но эти вопросы очень важны, ввиду того что для одних предметов и изделий дезинфекция является конечным этапом обеззараживания, после которого они могут использоваться повторно, а для других — это первый этап трёхэтапного процесса обеззараживания (дезинфекция, предстерилизационное очищение, стерилизация), на котором обеспечивается инфекционная безопасность обрабатываемых изделий для персонала и устраняется вероятность загрязнения окружающих предметов.

В указанном документе отсутствует точный и исчерпывающий перечень услуг, на оказание которых распространяются прописанные требования. Судя по названию, этот документ регламентирует оказание парикмахерских услуг. Однако в нём допускается наличие при парикмахерских косметологического кабинета, а в перечне их оснащения упоминается оборудование, которое явно относится к медицинскому и требует соответствующей квалификации персонала (физиотерапевтическое оборудование, приборы для проведения дезинфекции и стерилизации). Кроме того, согласно ГСПИН, проектирование косметологических кабинетов должно осуществляться в соответствии с пособиями по проектированию учреждений здравоохранения.

Размытость понятий и чётких нормативных определений между медицинскими и немедицинскими процедурами в косметологии создают условия для несоблюдения ряда принципиально важных санитарно-гигиенических и технологических канонов, обеспечивающих безопасность здоровья и жизни клиента и персонала.

Методики и технологии стерилизации инструментов для косметологических процедур, пилинга, пирсинга, татуажа не должны отличаться от таковых, установленных для медицинских инструментов. В Украине до настоящего времени является действующим ГОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы». Согласно этому документу предпочтение следует отдавать термическим методам стерилизации — паровому (водяной насыщенный пар под избыточным давлением) и воздушному (сухой горячий воздух), в сравнении с химическими методами стерилизации. Ультрафиолетовое излучение в этом документе в качестве стерилизующего агента не указывается.

В соответствии с «Порядком государственной регистрации (перерегистрации) дезинфекционных средств», утверждённым Постановлением Кабинета Министров Украины №908 от 03.07.2006., Министерство здравоохранения Украины утверждает методические указания по применению дезинфекционных средств в инфекционных очагах, медицинских учреждениях и дошкольных учебных заведениях. Напрямую режимы применения дезинфекционных средств в учреждениях косметологического профиля в официальных нормативно-методических документах не прописываются. Только в методических указаниях по применению отдельных дезинфекционных средств, например, «Дезэффект», «ДезЕкон», «Максисан» и некоторых других, утверждённых Министерством здравоохранения Украины, имеется указание о том, что косметологический инструментарий следует дезинфицировать методами, установленными для изделий медицинского назначения, по режимам соответствующей инфекции.

Особенности методических указаний

Согласно сложившейся в Украине практике составления методических указаний по применению дезинфекционных средств, все режимы сгруппированы по видам микроорганизмов-возбудителей инфекционных заболеваний, в отношении которых они эффективны, и изложены в таблицах.

• В одну таблицу объединены режимы против возбудителей кишечных и капельных инфекций бактериальной этиологии. Для некоторых препаратов здесь могут также быть указаны режимы против вирусов респираторных инфекций и (или) возбудителей кандидозов.
• В другой таблице — режимы против возбудителей вирусных инфекций, в том числе с парентеральным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С и другие).
• В третьей — режимы дезинфекции против возбудителей туберкулёза.
• В четвёртой — режимы дезинфекции против возбудителей грибковых инфекций с разделением на кандидозы и дерматомикозы. Если такого разделения нет, то указывается режим по дерматомикозам.
• В отдельную таблицу записываются режимы предстерилизационной очистки, совмещённой с дезинфекцией.

Таким образом, в условиях нормативно-правовой неурегулированности ряда важных вопросов дезинфекционно-стерилизационных режимов в учреждениях индустрии красоты пользователь вынужден сам выбрать в методических указаниях по применению дезинфекционного средства нужный режим обеззараживания для конкретного объекта.

Антимикробная эффективность режима применения дезинфекционного средства измеряется несколькими параметрами, которые определены в официальных методических указаниях (инструкциях) по применению конкретного средства.

• Первый — концентрация рабочего раствора дезинфекционного средства. Чем выше концентрация рабочего раствора, тем на более устойчивый вид микроорганизмов рассчитан режим дезинфекции (при прочих равных параметрах). Пользователю следует быть внимательным при приготовлении рабочих растворов, так как растворы одних дезинфекционных средств готовятся по препарату, а другие — по действующему веществу.
• Второй — экспозиция, или время дезинфекции. Чем длительнее время дезинфекции, тем на более устойчивый вид микроорганизмов рассчитан режим дезинфекции.
• Третий — температура рабочего раствора. При прочих равных условиях режим дезинфекции, при котором используется первично нагретый раствор, рассчитан на более устойчивые микроорганизмы.

Следует отдавать предпочтение дезинфекции инструментов и инвентаря методом погружения в раствор, по сравнению с дезинфекцией методом протирания, так как погружение обеспечивает более полное и гарантированное покрытие раствором всех поверхностей обрабатываемого объекта, включая его замковые части, и, соответственно, более эффективную дезинфекцию.

Практические рекомендации 

С учётом изложенного, а также инструктивно-нормативной неурегулированности ряда актуальных вопросов антиинфекционного обеспечения косметологических процедур в Украине, на основании научных данных в области эпидемиологии, дезинфектологии, обобщения нормативных документов других стран можно дать следующие практические советы и рекомендации.

1. Для проведения дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации должны применяться физические методы и/или химические дезинфекционные средства, прошедшие процедуру государственной регистрации в порядке, установленном законодательством Украины.

2. Все манипуляции, которые связаны с повреждением или могут повлечь повреждение кожных покровов и слизистых оболочек, должны выполняться только с применением стерильных инструментов и материалов.

3. Изделия и инструменты многократного применения перед очередным использованием подлежат трём этапам обработки: дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации.

4. Инструменты, используемые для манипуляций и процедур, при которых возможно повреждение кожных покровов или слизистых оболочек, после обслуживания каждого клиента без предварительного промывания водой следует поместить для дезинфекции в раствор дезинфекционного средства. Дезинфекцию следует осуществлять по режиму, который обеспечивает гибель грибов рода Candida, дерматофитов, бактерий, вирусов парентеральных гепатитов (гепатиты В и С), ВИЧ и установлен для данного конкретного дезинфекционного средства в официальных, утверждённых Министерством здравоохранения Украины методических указаниях (инструкциях) по применению дезинфекционного средства. После окончания дезинфекции инструменты необходимо подвергать предстерилизационной очистке и стерилизации.

5. Для стерилизации инструментов для аппаратного пилинга, брашинга, маникюра, педикюра, татуажа, пирсинга, пилинга, марлевых салфеток, ватных шариков допускается применение стерилизаторов, которые имеют сертификат соответствия и разрешены к применению Министерством здравоохранения Украины. Стерилизация проводится согласно инструкции по использованию оборудования, утверждённой Министерством здравоохранения Украины. Предпочтение следует отдавать паровым стерилизаторам (автоклавам) или воздушным стерилизаторам. В таком оборудовании изделия стерилизуют упакованными в стерилизационные упаковочные материалы, разрешённые к применению в установленном порядке, и в них же хранят до применения. Стерилизация инструментов в воздушных стерилизаторах в неупакованном виде может быть применена при условии, что они будут использованы в течение часа после окончания цикла стерилизации или будут храниться в специальном оборудовании для хранения простерилизованных изделий (например, типа «Панмед»). Соответствие нормативным требованиям параметров каждого цикла стерилизации следует контролировать с применением химических индикаторов.

6. Для исключения инфицирования при предоставлении косметологических услуг должен быть определён минимальный набор типовых инструментов для обслуживания одного клиента. Как правило, рекомендуется иметь 2-3 набора на одно рабочее место.

7. Съёмные насадки для брашинга, микродермабразии, пилинга следует дезинфицировать после обслуживания каждого клиента методом полного погружения в раствор дезинфицирующего средства (в режиме, описанном в пункте 4). Несъёмную металлическую часть прибора необходимо механически очистить от загрязнения, после чего обработать тампоном, обильно смоченным раствором дезинфекционного средства, в режиме, который эффективен одновременно при вирусных гепатитах и дерматомикозах.

8. Все инвазивные манипуляции и процедуры персоналу следует проводить в резиновых перчатках с целью профилактики заражения инфекциями, передающимися через кровь. При наличии повреждений кожных покровов на руках персонала во время работы все они должны быть изолированы лейкопластырем, напальчниками.

9. В целях личной профилактики персонала, а также обработки возможных повреждений у клиентов в учреждениях индустрии красоты должна быть медицинская аптечка. Такую аптечку целесообразно укомплектовать с учётом «Инструкции по профилактике внутрибольничного и профессионального заражения ВИЧ-инфекцией» №120 от 25.05.2000., утверждённой Министерством здравоохранения Украины.

В состав аптечки должны входить:

• напальчники — 1-2 на каждого работника;
• лейкопластырь — 1 катушка;
• ножницы — 1 шт.;
• перманганат калия в навесках по 0,05 г — 3 шт.;
• ёмкость для разведения перманганата калия с маркировкой на 1 литр;
• спирт этиловый 70 % — 50 мл;
• тюбик-капельница с 30 % раствором альбуцида — 1-2 шт.;
• 5 % спиртовой раствор йода;
• 3 % раствор перекиси водорода;
• перчатки резиновые — 3 пары;
• навески или дозированные пакеты (сошетки) дезинфекционных средств, эффективных в отношении ВИЧ, из расчёта на 1 л раствора — 3 шт.;
• ёмкость для разведения дезинфекционных средств с маркировкой на 1 л — 1 шт.

Если контакт персонала с кровью или другими биологическими жидкостями клиента сопровождался нарушениями целостности кожи (уколом, порезом), то пострадавший должен:

• снять перчатки рабочей поверхностью внутрь;
• выдавить кровь из раны;
• повреждённое место обработать одним из дезинфектантов (70 % раствором этилового спирта, 5 % спиртовой настойкой йода, 3 % перекисью водорода);
• тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, а затем протереть их 70 % раствором этилового спирта (может быть применён также другой антисептик, который имеет утверждённые режимы обработки кожи рук против ВИЧ/СПИДа, вирусов гепатитов В и С);
• на рану наложить пластырь, надеть напальчник;
• при необходимости продолжать работу, надеть новые резиновые перчатки;
• обратиться к врачу для проведения экстренной профилактики ВИЧ-инфекции.

В случае загрязнения кровью или биологическими жидкостями без повреждения кожи пострадавший должен:

• обработать место загрязнения одним из дезинфектантов: 70 % раствором этилового спирта, 3 % раствором перекиси водорода, 3 % раствором хлорамина (может быть применён и другой антисептик, который имеет утверждённые режимы обработки кожи рук против ВИЧ/СПИДа, вирусов гепатитов В и С);
• промыть загрязнённое место водой с мылом и повторно обработать дезинфектантом;
• загрязнённую кровью спецодежду снять и замочить в растворе дезинфекционного средства в концентрации и на время, которые для данного конкретного дезинфекционного средства установлены против ВИЧ, вирусных гепатитов В и С (перевязочный материал, тампоны, ватные шарики и прочее обеззараживают перед утилизацией в таком же режиме).

10. Влажная уборка помещений (протирание ветошью или салфетками, смоченными в растворе дезинфицирующего средства, полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей) должна осуществляться не менее двух раз в день с использованием моющих и дезинфицирующих средств. Дезинфекция мебели и приборов, с которыми контактировал клиент, должна проводиться после каждого посетителя! Один раз в неделю во всех помещениях следует проводить генеральную уборку, во время которой моют и обрабатывают растворами дезинфицирующих средств: стены, пол, плинтусы, двери, окна, мебель, светильники, карнизы и оборудование. Предпочтение следует отдавать средствам, обладающим одновременно моющим и дезинфицирующим действием, что позволяет сократить время и трудоёмкость обработки, а также экономнее расходовать средства на приобретение препаратов.

11. Для обеззараживания инструментов также рекомендуются дезинфекционные средства, для которых установлены режимы совмещения выполнения в одном растворе дезинфекции и предстерилизационной очистки. Важным является также отсутствие фиксирующего действия на органические загрязнения, что облегчает предстерилизационную очистку после дезинфекции (фиксирующее действие возможно у препаратов на основе альдегидов и спиртов). Для ряда дезинфекционных средств допускается многоразовое использование рабочих растворов для дезинфекции, совмещённой с предстерилизационной очисткой инструментария, что является одним из факторов экономичности дезинфекционных средств.

При выборе дезинфектанта следует также обратить внимание на установленное в методических указаниях время дезинфекции, что влияет на время подготовки к приёму очередного посетителя, время дезинфекции и предстерилизационной очистки и, в конечном итоге, на количество клиентов, которых способно обслужить учреждение. Например, дезинфекционное средство «Фан» при применении в виде концентрата имеет экспозицию всего 2 минуты при минимальном расходе препарата для обработки ванн для ног, ванночек для рук, а также SPA-оборудования в режиме против возбудителей грибковых инфекций, включая дерматомикозы. Дезинфекционные средства «ДезЕкон» и «Максисан» имеют экспозицию всего 10 минут в режиме против вирусных гепатитов и ВИЧ при обработке инструментария или поверхностей.

12. При выполнении косметологических услуг, связанных с повреждением кожных покровов или слизистых оболочек, для обработки рук мастера следует применять кожные антисептики, разрешённые к использованию в установленном порядке. Как правило, используют кожные антисептики на основе спиртовых композиций, которые обладают короткой экспозицией. Обработку рекомендуется выполнять в режиме хирургической антисептики (режим указывается в официальных нормативно-методических документах на антисептик или на этикетке) с последующим надеванием стерильных перчаток. Рекомендуется использовать антисептики, в составе которых присутствуют компоненты для ухода за кожей рук. При оказании указанных выше видов услуг антисептической обработке подлежит и кожа клиента.

Выводы

Антиинфекционное обеспечение технологий в учреждениях индустрии красоты является тем важным условием оказания услуг, несоблюдение которого потенциально может оказать наиболее неблагоприятное влияние на здоровье посетителей и персонала, и в этом вопросе не может быть мелочей. Продемонстрируйте клиенту самые важные и необходимые с гигиенической точки зрения моменты обслуживания (обработка рук, извлечение инструментов из стерильных упаковок, дезинфекция поверхностей оборудования, применение индивидуального белья и т. д.). Некоторая демонстративность в вопросах дезинфекции и стерилизации будет только способствовать укреплению доверия к косметологическому салону и к профессионализму мастера, что очень важно в условиях современного рынка и конкуренции.

Андрей КРАПЛЯ — заведующий научно-консультативным отделом, врач-дезинфекционист (Украина)

Александр ЛИТУС — д. м. н., профессор кафедры дерматовенерологии Ужгородского НМУ (Украина)

По материалам «Les Nouvelles Esthetiques Украина»